BAB III

LAPORAN TUGAS AKHIR

A. Pengkajian

1. Identitas klien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juni 208 pada pukul 10.00 WIB.
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 21 Juni 2018 pada pukul 13.00 WIB.
Nama klien Tn.M berumur 41 tahun dengan nomor rekam medis 219324,
klin beralamat di Bangun sari,Lampung utara. Klien berjenis kelamin laki-
laki, status pernikahan klien sudah menikah, klien beragama islam,
pendidikan klien Sekolah Menengah Pertama, pekerjaan petani

2. Data medik
Klien dikirim dari instalasi gawat darurat (IGD) dengan diagnosa saat
masuk Gastritis, sedangkan saat pengkajian diagnosa medis klien yaitu
Gastritis

3. Riwayat kesehatan sekarang :

Pada tanggal 21 Juni 2018 klien diantar oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri ulu hati ,mual. Hasil pemeriksaan fisik TD: 130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit RR:20 x/menit

4. Keluhan utama saat pengkajian :

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
mual saat makan,cemas terhadap penyakitnya. Nyeri yang di rasakan
dengan skala 7(0-10). Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu
5. Pengkajian tanda-tanda vital
Tekanan darah 110/70 mmHg, Frekueni denyut nadi 85 x/menit ,lokasi
pemeriksaan di nadi radialis,kualitas kuat dan Irama teratur, Frekuensi
pernafasan 20x/menit, tidak terdapat retraksi, irama teratur tidak ada sesak
dan tidak menggunakan otot aksesoris. Suhu tubuh 36,5 O C lokasi
pemeriksaan di aksila .

6. Penampilan umum
Klien tampak meringis, lemas,gelisah ,pucat dan mandi hanya dilap
dbantu oleh keluarganya. . Tinggi badan 160 cm dan Berat badan 53 kg.

7. Pengkajian respirasi
Klien tampak gelisah, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada
dispnea,klien nafas tidak menggunakan alat bantu nafas, pernafasan klien
20xmenit,Tingkat kesadaran klien composmentis, GCS saat klien masuk
rumah sakit(15) E4V5 M6
Sedangkan GCS saat pengkajian (15) E4V5 M6

8. Pengkajian Sirkulasi
Nadi 90x/menit, klien tampak lemas,CRT<3detik, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada oliguria, tidak ada parastesia

9. Pengkajian nutrisi dan cairan

Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 3x sehari ,klien hanya
menghabiskan ½ porsi makanan yang telah disediakan rumah sakit, klien
minum 5-6 gelas sehari input perhari 1300-1500 cc, bising usus 7x/menit,
BB klien menurun dari sepuluh hari yang lalu 57kg menjadi 53kg saat ini,
 tidak ada gangguan menelan, tidak ada sariawan, tidak ada diare, nyeri
abdomen dan mual

10. Pengkajian eliminasi

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam berkemih, BAK
dengan frekuensi 5-6 x/hari dengan output perhari 800-1000 cc/hri. Warna
urine jernih dan bau khas urine, tidak ada keluhan pada pola BAB klien

11. Pengkajian aktivitas dan istirahat

Klien mengatakan badannya lemas, klien sulit tidur dan sering terbangun
pada malam hari, klien tampak lemah

12. Pengkajian rasa nyaman, kulit dan integritas jaringan

a. Pengkajian rasa nyaman
Klien mengatakan mengalami nyeri pada ulu hati dengan skala 7(0-
10), gelisah dan meringis

b. Pengkajian kulit dan integritas jaringan

Klien tidak mengalami perubahan karakteristik kulit, elastisitas
kulit bersih, tidak ada gangguan sensasi, tidak ada perubahan turgor.

13. Pengkajian psikologis

Klien tampak gelisah, aktivitas mandi dibantu oleh keluarga, mampu
berpakaian dan makan sendiri. Klien ke toilet dibantu oleh keluarga

14. Pengkajian prosedur

Klien mendapat therapy intra vena fluid drip (IVFD), Klien tampak
terpasang infus ringer laktat 20 tetes permenit.
15. Pengobatan
Tabel 3.1
Pemberian obat Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
(25-27 Juni 2108)

25 Juni 2018 26 Juni 2018 27 Juni 2018

1 2 3
Therapy IVFD : Ringer Therapy IVFD : Ringer Therapy IVFD : Ringer
laktat 20 tetes/menit laktat 20 tetes/menit laktat 20 tetes/menit
Therapy Therapy Therapy
injeksi : injeksi : injeksi :
-Ranitidin 2x1 amp -Ranitidin 2x1 amp -Ranitidin 2x1 amp
Oral: Oral: Oral:
-Sucralfat 3x1 sdm -Sucralfat 3x1 sdm -Sucralfat 3x1 sdm
-Braxidin 2x1 tab -Braxidin 2x1 tab -Braxidin 2x1 tab
-Alprazolam -Alprazolam (0,5mg) -Alprazolam (0,5mg)
(0,5mg) tab tab tab

16. Hasil Laboratorium

Tabel 3.2
Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam

RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi

21 juni 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 5,58x10ᶺ3/uL 4.00-10.00
Eritrosit 5,78x10ᶺ6/uL 4,0-5,5jt/uL
Hemoglobin 16,3g/Dl Lk: 13-18 gr/dL
Trombosit 232x10ᶺ3/Ul 150000-450000 Ul
17. Data fokus
Dari hasil pengkajian telah didapat beberapa data senjang sebagai berikut :
Tabel 3.3 Data fokus

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada ulu 1. Klien tampak meringis
hati 2. Skala nyeri 7(0-10)
2. Klien mengatakan mual,tidak 3. Berat badan klien menurun dari
nafsu makan 57kg ke 53kg
3. Klien mengatakan merasa 4. Klien tampak lemah
khawatir dengan penyakitnya 5. Klien tampak gelisah
4. Klien sulit berkonsentrasi 6. Klien sulit tidur
18. Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa data hasil pengkajian pada Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
25-27 Juni 2018
No Data Masalah
1 DS : Nyeri akut
1. Klien
mengatakan
nyeri pada ulu
hati
DO :
1. Klien tampak
meringis
2. Skala nyeri 7(0-
10)
3. TD : 110/70
mmHg

2 DS : Defisit nutrisi
1. Klien
mengatakan
mual ,tidak
nafsu makan
DO :
1. Berat badan
klien menurun
dari 57kg ke
53kg
2. Klien tampak
lemah

3 DS: Ansietas
1. Klien
mengatakan
merasa khawatir
dengan
penyakitnya
2. Sulit
berkonsentrasi
DO :
1. Klien tampak
gelisah
2. Klien sulit tidur
19. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologi (imflamasi)
ditandai dengan sikap melindungi area nyeri
2. Defisi nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan ditandai
dengan penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap kematian akibat
penyakitnya ditandai dengan gelisah
 C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5
Rencana keperawatan pada Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
Tanggal 25-27 Juni 2018

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

(NOC) (NIC)
1 25/06/18 Nyeri akut 1. Kontrol nyeri(kode 1605,hal Manajemen nyeri (kode 1400, hal 198)
berhubungan dengan 247) 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
Agen pencedera Kriteria hasil: meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologi (inflamasi) a. Mengenali kapan nyeri kualitas
ditandai dengan sikap terjadi(5) 2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
melindungi area nyeri b. Menggambarkan faktor (teknik nafas dalam)
penyebab (5) 3. Kurangi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
c. Menggunakan teknik nyeri (misalnya kelelahan dan ketakutan)
DS: klien mengatakan pengurangan(nyeri) tanpa 4. Gali bersama pasien fakto-faktor yang dapat
nyeri pada ulu hati analgesik (5) menurunkan atau memperberat nyeri.
2. Tingkat nyeri (kode 2102, hal 5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
577) membantu penurunan nyeri.
Kriteria hasil : 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam
a. Nyeri yang dilaporkan(5) pemberian obat
b. Menggeran dan menangis 7. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
(5) nyeri
c. Ekspresi terhadap nyeri (5)
d. Tidak bisa istirahat (5)

2 26/06/18 Defisi nutrisi Status nutrisi (kode 1004,hal 551) Manajemen gangguan
berhubungan dengan Kriteria hasil : makan(kode1030,hal179)
 kurangnya asupan
makanan ditandai 1. Asupan gizi (5) 1. Monitor prilaku klien yang berhubungan
dengan penurunan 2. Asupan makan (5) dengan pola makan ,penambahan dan
berat badan dengan 3. Asupan cairan (5) kehilangan berat badan
asupan makanan 4. Energi (5) 2. Monitor berat badan klien sesuai secara rutin
adekuat 5. Rasio berat badan (5) 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Bangun harapan prilaku makan yang baik
5. Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk
DS: klien mengatakan meningkatkan berat badan
mual dan tidak nafsu
makan

3 27/06/18 Ansietas Tingkat kecemasan (kode 1112, hal572) Pengurangan kecemasan (kode 5820, hal 319)
berhubungan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
dengan Kriteria hasil: meyakinkan
Ancaman 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
terhadap 1. Tidak dapat beristirahat (5) prilaku klien
kematian akibat 2. Perasaan gelisah (5) 3. Jelaskan semua prosedur sensasi yang akan
penyakitnya 3. Wajah tegang (5) dirasakan yang mungkin akan dialami klien
ditandai dengan 4. Rasa cemas yang disampaikan selama prosedur
gelisah secara lisan 4. Lakukan usapan pada punggung secara tepat
5. Dengar kan klien
6. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan

1. DS: Klien
mengatakan
merasa khawatir
dengan
penyakitnya
 D. Catatan perkembangan
Tabel 3.6
Catatan perkembangan Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
(25-27 Juni 2108)

No.DX Tanggal Implementasi Evaluasi

1 25/06/18 Manajemen nyeri (kode 1400, hal Pukul : 09.30
08.15 WIB 198) S:
- klien mengatakan nyeri pada ulu hati
1. Melakukan pengkajian nyeri - klien mengatakan nyeri menjalar sampai abdomen
komprehensif yang meliputi lokasi, - klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya O :
nyeri dan faktor pencetus - Klien tampak meringis
2. Mengukur tanda-tanda vital - Skala nyeri 7(0-10)
- TD: 120/80 mmHg
- S:36,5OC
- N:76 x/menit
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas
2. Ajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
3. Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
 penurunan nyeri
4. Memberikan obat farmakologi
(ranatidine,sulcrafat,alfrazolam,braxidin)

2 25/06/18 Manajemen gangguan
10.00 WIB makan(kode1030,hal179)
1. Memonitor prilaku klien yang
berhubungan dengan pola makan,
penambahan dan kehilangan berat O:
badan
2. Memonitor berat badan klien sesuai
secara rutin
(Nurmala Oktavia)
Pukul : 11.00
S:
- klien mengatakan tidak nafsu makan
- klien mengatkan makan nya sedikit
- klien tampak lemah
- BB klien menurun dari 57 k3 53
A:
Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Memonitor prilaku klien yang berhubungan dengan pola
makan, penambahan dan kehilangan berat badan
2. Memonitor berat badan klien sesuai secara rutin
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk
meningkatkan berat badan

(Nurmala Oktavia)
3 25/06/18 Pengurangan kecemasan (kode 5820, Pukul : 12.00
11.15 WIB hal 319) S:
- Klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatannya
 1. Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan O:
2. Menyatakan dengan jelas harapan - klien tampak gelisah
terhadap prilaku klien
3. Menjelaskan semua prosedur
sensasi yang akan dirasakan yang A:
mungkin akan dialami klien selama Masalah belum teratasi
prosedur
P:
Lanjukan intervensi
1. Dengar kan klien
2. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
4. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku klien

(Nurmala Oktavia)

Tabel 3.6
Catatan perkembangan Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
(25-27 Juni 2108)

No.DX Tanggal Implementasi Evaluasi

1 26/06/18 Manajemen nyeri (kode 1400, hal Pukul : 09.00 WIB
08.00 WIB 198) S:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara - klien mengatakan nyeri pada ulu hati berkurang
komprehensif meliputi lokasi, - klien mengatakan nyeri menjalar sampai abdomen
 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas
2. Mengajarkan teknik nafas dalam O :
untuk mengurangi nyeri
3. Mendukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
4. Memberikan obat farmakologi
(ranatidine,sulcrafat,alfrazolam,brax A : masalah teratasi sebagian
idin)
5. Mengukur tanda-tanda vital
- klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk berkurang
- klien tampak tidak meringis
- Skala nyeri 7(0-10)
- TD: 130/80 mmHg
- S:36,1OC
- N:80 x/menit
P:
lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas
2. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
3. Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
4. Memberikan obat farmakolog
i(ranatidine,sulcrafat,alfrazolam,braxidin)

(Nurmala Oktavia)
2 26/06/18 Manajemen gangguan Pukul : 10.30 WIB
09.30 WIB makan(kode1030,hal179) S:
1. Memonitor prilaku klien yang - klien mengatakan sudah mau makan
berhubungan dengan pola makan, - klien mengatkan makan nya ½ porsi makanan rumah sakit
penambahan dan kehilangan berat
badan O:
2. Memonitor berat badan klien sesuai - klien tampak sudah mau makan
secara rutin - BB klien menurun dari 57 k3 53
 3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Membatasi aktifitas fisik sesuai A:
kebutuhan untuk meningkatkan Masalah belum teratasi
berat badan
P: lanjutkan intervensi
1. Memonitor prilaku klien yang berhubungan dengan pola
makan, penambahan dan kehilangan berat badan
2. Memonitor berat badan klien sesuai secara rutin

(Nurmalan Oktavia)
3 26/06/18 Pengurangan kecemasan (kode 5820, Pukul : 12.00
11.00 WIB hal 319) S:
- Klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatannya
1. Mendengar kan klien
2. Mengkaji tanda verbal dan non O:
verbal kecemasan - klien tampak tidakngelisah
3. Menggunakan pendekatan yang - Klien tampak segar
tenang dan meyakinkan
4. Menyatakan dengan jelas harapan A:
terhadap prilaku klien Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjukan intervensi
1. Dengar kan klien
2. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

(Nurmala Oktavia)
 Tabel 3.6
Catatan perkembangan Tn.M di ruang Ruang Penyakit Dalam
RSD Mayjend H.M Ryacudu Kotabumi
(25-27 Juni 2108)

No.DX Tanggal Implementasi Evaluasi

1 27/06/18 Manajemen nyeri (kode 1400, hal 198) Pukul : 20.30 WIB
20.00 WIB 1. Lakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif meliputi lokasi, - klien mengatakan tidak terasa nyeri lagi
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan nyeri tidak menjalar
kualitas dan intensitas
2. Ajarkan teknik nafas dalam untuk O:
mengurangi nyeri - klien tidak meringis
3. mendukung istirahat/tidur yang - Skala nyeri 7(0-10)
adekuat untuk membantu penurunan - TD: 110/80 mmHg
nyeri - S:36,5OC
4. memberikan obat - N:82 x/menit
farmakologi(ranatidine,sulcrafat,alfr
azolam,braxidin A : Masalah teratasi
5. Mengukur tanda-tanda vital
P:
Stop intervensi
 (Nurmala Oktavia)
2 27/06/18 Manajemen gangguan Pukul : 21.30
21.00 WIB makan(kode1030,hal179) S:
1. Memonitor prilaku klien yang - klien mengatakan sudah mau makan
berhubungan dengan pola makan, - klien mengatakan sudah banyak makan
penambahan dan kehilangan berat
badan O:
2. Memonitor berat badan klien sesuai - klien tampak sudah mau makan
secara rutin - BB klien menurun dari 57 k3 53

A:
Masalah teratasi

P:
Lanjutkan intervens

( Nurmala Oktavia)
3 27/06/18 Pengurangan kecemasan (kode 5820, Pukul : 22.00
21.15 WIB hal 319) S:
- Klien mengatakan tidak cemas
1. Dengar kan klien
2. Kaji tanda verbal dan non verbal O:
kecemasan - klien tampak tidak cemas
3. Menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
A:
Masalah teratasi

P:
Lanjukan intervensi
(Nurmala Oktavia)