LAPORAN RESUME KASUS IRD (N0N BEDAH)

1. Identitas Klien
Nama : Ny.F
Pekerjaan : IRT
Umur : 57 Th
No. RM : 960719
Alamat : Makassar
Tgl Masuk : 03.01.2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Pengkajian : Senin 03 Januari 2022
Diagnosa Medis : Hemiparese sinistra
Sumber informasi : Pasien, keluarga dan RM
2. Tindakan Pra Hospital
-
3. Triage
Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat keluhan utama : pasien datang dengan nyeri kepala yang dialami sejak kurang lebih
2 bulan yang lalu dan dirasakan memberat 2 hari ini disertai kelemahan tubuh sebelah kiri
secara tiba-tiba saat beraktivitas. Riwayat hipertensi dan megkonsumsi amlodipine, tidak
berobat secara teratur, riwayat stroke tidak ada, riwayat jantung tidak diketahui. Pasien
riwayat dirawat di RS Grastelina tanggal 01/01/22 degan diagnose hemaparese sinistra

a. TTV :
TD :120/100 P : 20 N : 89 S : 36,5
b. Berat Badan : 60 kg
4. Pengkajian primer : ( pengkajian Airway, breathing, circulation, dan disintegrity)
a. Airway: Jalan nafas bebas, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara nafas
tambahan.
b. Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola nafas teratur, tidak ada
retraksi otot dada, tidak ada sesak nafas, frekuensi nafas 18x/menit.
c. Circulation : Nadi teraba, tidak ada isanosis, CRT <2 detik, tidak ada perdarahan, turgor
kulit baik, warna kulit saomatang.
 d. Disability / Neurogikal
 Respon waspada, GCS: E: 4 V:5 M: 6, kesadaran compos mentis, pupil isokor, refleks
cahaya 2/2.
5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
a. hipertensi
2. Riwayat alergi
a. Tidak ada
3. Obat yang dikonsumsi
a. Anti hipertensi
4. Kejadian yang memicu terjadinya penyakit
a. Secara tiba-tiba
5. Pengkajian fisik
a. Kepala dan wajah

Tidak ada bejolan dan tidak ada nyeri tekan Wajah : simetris kiri dan kanan
b. Leher dan cervical

Leher tidak ada fraktur dan cervical spine tidak ada cedera, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax

I : Simetris Saat Statis Dan Dinamis

P : Taktil Fremitus
P : sonor pada kedua hemithorax
A : vesikuler.
d. Abdomen

Simetris kiri dan kanan, ada lesi dan ada terdapat nyeri pungung belakang,
pristaltik usus 9x
e. Ektremitas

Ekstremitas atas : tidak edema, kulit nampak kering, tampak pucat, terpasang
infus di tangan kiri . Ekstremitas bawah : tidak edema.

6. Pemeriksaan penunjang : (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT Scan, dll)

  Sweb Antigen : Negatif

 Hasil pemeriksaan radiologi

Kesan : Meningioma pariental kanan dengan tanda-tanda peningian tekanan intra

kranial

 Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.8 10-14 Detik
INR 1.04 --
APTT 21.1 22.0 – 30.0 Detik

KIMIA DARAH
Glukosa
GDSD 124 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 29 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.64 L (< 1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 25 < 38 U/L
SGPT 29 <41 U/L

KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Mmol/l
Kalium 3.2 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 101 97-111 Mmol/l

7. Terapi Medikasi : (meliputi nama obat, jenis obat, dosis, rute pemberian, indikasi)
 Inj santagesik 1 amp / 8jam/IV
 Inj citicolin 500 mr/12 jam / IV
 Dexamethasone
 Mannitol 200 cc habis 20 m
 Inj Mecobalamin / 12 jam IV
 Terpasang IVRL 0,9 % 20 tpm

8. Diagnosis keperawatan : (diagnosis keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian primer dan sekunder ; dilengkapi data subjektif dan data objektif).
 a. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri 1. Klien tampak proaktif terhadap
P : Saat bergerak nyeri
Q : seperti tertusuk-tusuk 2. Tampak aktivitas klien di bantu
R : kepala 3. Paien berbaring ditempat tidur
S : skala 3 NRS 4. Skala nyeri 3/10 NRS
T : 2-3menit 5. Kekuatan otot
2. Klien lemah didaerah tubuh bagian 5 4+
kiri 5 4+
3. Klien mengeluh pusing 6. Ttv
TD : 180
HR : 78
RR : 18
S : 36.5

b. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala 3 NRS T : 2-
3menit
DO :
- Klien tampak proaktif
terhadap daerah nyeri
 9. Diagnosis Keperawatan
1. Nyri Akut b.d Agen Pencedera fisilogis

10. Tindakan Keperawatan : (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan;
minimal 5 tindakan per diagnosis)
Manajemen Nyeri

1. Identifikasi skala nyeri

2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Berikan posisi nyaman
6. Kolaborasi pemberian analgetik
11. Evaluasi (diagnosis keperawatan)
Diagnosa
No Implemetasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen 1. Identifikasi skala DS:
cidera fisik nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri
DS : 2. Identifikasi respon
pada pinggang kepala
Klien mengatakan nyeri non verbal
berkurang
nyeri 3. Observasi tanda-
DO :
P : saat bergerak tanda vital
Q : seperti tertusuk- 4. Ajarkan teknik non 1. Pasien tampak tenang
tusuk farmakologis untuk 2. Skala nyeri 2/10 (NRS)
R : kepala mengurangi rasa
S : skala 3 NRS T : nyeri
2-3menit 5. Berikan posisi
DO : nyaman
Klien tampak proaktif 6. Kolaborasi
terhadap daerah nyeri pemberian analgetik