FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
Nim :
Semester :
Bobot
Nilai
NO Item Yang Dinilai Bobot x nilai
1 2 3 4
1 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi Penyakit 1
b. Etiologi atau faktor risiko
1
penyakit
c. Patofisiologi sesuai penyakit dan
2
kondisi pasien
d. Patways sesuai patofisiologi,
terdapat data dan masalah 4
keperawatan
e. Manifestasi klinis 2
f. Pemeriksaan diagnostic 1
g. Komplikasi 1
h. Penatalaksanaan medis dan
2
keperawatan
2 KONSEP KEPERAWATAN
a. Konsep pengkajian lengkap
2
sesuai kasus
b. Diagnosa keperawatan lengkap,
2
sesuai kasus, prioritas
c. Rencana tindakan sesuai
diagnosa, terhadap tujuan dan
kriteria hasil (SMART) rencana 3
tindakan mandiri dan kolaborasi,
terhadap rasional
3 Pendokumentasian Benar dan Tepat 2
4 Daftar Pustaka Sesuai Dan Mutakhir 2

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Nim :
Semester :
Bobot
Nilai
NO Item Yang Dinilai Bobot x nilai
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN
a. Terdapat data subyektif dan obyektif 1
b. Pengkajian sesuai kondisi pasien 3
c. Tercantum identitas, pemeriksaan fisik,
1
pengkajian pola, pemeriksaan diagnostic
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisis data sesuai data dan kondisi
2
kondisi paisen (hasil pengkajian)
b. Diagnosa sesuai analisa data dan kondisi
2
pasien
c. Diagnosa sesuai prioritas 1
3 RENCANA KEPARAWATA
a. Tujuan tepat, sesuai diagnosa 1
b. Kriteria tepat, sesuai tujuan dan data
2
pasien
c. Intervensi sesuai tujuan dan kriteria hasil 2
d. Terdapat rencana mandiri dan kolaborasi 1
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan sesuai rencana yang dibuat 2
b. Tindakan mempertimbangkan keamanan
1
dan kenyamanan pasien
5 EVALUASI
a. Terdapat data focus 1
b. Data subyektif dan obyektif sesuai hasil
2
perkembangan pasien
c. Terdapat rencana tindakan sesuai evaluasi 1
6 Pendokumentasian benar dan tepat 2
TOTAL NILAI
Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama : TANGGAL :
Nim : KASUS :
Semester : NAMA PAISEN :
Jumlah
Nilai
NO Asuhan keperawatan yang dinilai Bobot nilai
1 2 3 4
Kepatenan waktu mulai Pre
1 3
Conference
Menjelaskan persiapan LP
2 4
sebelum Pre Conference
Mendiskusikan laporan kasus
kelolaan
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
b. Menjelaskan rumusan masalah
3 9
keperawatan
c. Menjelaskan intervensi konsep
d. Menjelaskan intervensi yang akan
dilakukan
Melaporkan pencapaian kontrak
belajar :
a. Menjelaskan starategi
pembelajaran yang dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai dengan
4 9
kontrak belajar
c. Mendiskusikan masalah atau
hambatan pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang akan
dilakukan untuk kompetensi yang
akan tercapai

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama : TANGGAL :
Nim : KASUS :
Semester : NAMA PASIEN :
Jumlah
Nilai
NO Asuhan keperawatan yang dinilai Bobot nialai
1 2 3 4
Ketepatan waktu mulai Post
1 3
Conference
Menjelaskan persiapan Asuhan
2 Keperawatan sebelum Post 4
Conference
Mendiskusikan laporan kasus
kelolaan
a. Menjelaskan konsep dasar kasus
kelolaan
b. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan yang muncul
3 9
c. Menjelaskan apakah asuhan
keperawatan sesuai dangan
keaadan pasien
d. Menjelaskan implementasi yang
telah dilakukan
e. Menjelaskan hasil evaluasi
Melaporkan pencapaian kontrak
belajar :
a. Menjelaskan starategi
pembelajaran yang telah
dilakukan
b. Menjelaskan pencapaian
4 9
kompetensi yang telah dilakukan
c. Mendiskusikan masalah atau
hambatan pencapaian kompetensi
d. Menjelaskan alternatif yang telah
dilakukan untuk kompetensi yang
tidak tercapai

TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

PBL (PROBLEM BASED LEARNING)

Nama :
Nim :
Kasus :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
Melaporkan identitas pasien dengan
1 3
jelas
Melaporkan hasil pengkajian
2 4
sesuai dengan kondisi pasien
Mampu menganalisa data dan
3 membuat diagnosa keperawtan 4
dengan tepat
Mampu menyusun intervensi dengan
4 tepat sesuai dengan diagnosa 4
keperawatan yang muncul
Implementasi sesuai dengan
5 3
intervensi
Melaporkan perkembangan atau hasil
6 3
evaluasi sesuai dengan kondisi pasien
Mampu memberikan argumentasi
7 terhadap asuhan keperawatan yang 4
dilakukan
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

Nama :
Nim :
Ruangan :
Hari / Tanggal :
Kasus :
Pasien /No RM :

Nilai Jumlah
NO Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Keterampilan komunikasi terapeutik 2
2 Keterampilan pemeriksaan fisik 4
Profesionalisme atau kualitas
3 4
kemanusiaan
Kemampuan pengumpulan dan
4 4
interprestasi data
Keterampilan pengambilan
5 keputusan klinis atau intervensi 4
keperawatan
6 Organisasi efisien 2
Kompetensi klinis keperawatan
7 5
secara keseluruhan
TOTAL NILAI

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)

FORMAT PENILAIAN DOPS

 (DIRECTLY OBSREVED PROSEDURAL SKILL)
Nama Mahasiswa : Nama Pasien :
Hari/Tanggal : Diagnosa Medis :
Stase : Diagnosa Keperawatan:
Ruangan : Tindakan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Skor Nilai

. 1 2 3 4
1. Persiapan 20
a. Menyiapkan alat dan bahan
b. Memberitahu pasien / mengulang
kontrak
2. Fase Orientasi 20
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan prosedur tindakan
c. Mencuci tangan
3. Fase kerja 40
a. Menjaga privasi
b. Melibatkan pasien/keluarga
c. Komunikasi terapeutik
d. Penggunaan alat efesien
e. Penerapan prinsip kerjan bersih atau
steril
f. Tindakan sistematik
g. Waktu efektif
4. Fase Terminasi 25
a. Merapikan pasien
b. Cuci tangan
c. Melakukan evaluasi
d. Menjelaskan rencana tindak lanjut
5. Perfomance mahasiswa : Attitude, 15
sistemik dan komunikasi
Jumlah 100

Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)
 DAFTAR PENILAIAN SIKAP
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama :
Nim :
Ruang :
Bobot
Nilai
NO Penampilan Kerja Bobot x nilai
1 2 3 4
Etika, moral, legal dan
1 2
profesionalisme
2 Komunikasi efektif 2
3 Keterampilan klinik 3
Pengetahuan tentang ilmu
4 2
keperawatan dan teknologi
5 Berpikir kritis / analitis 2
Pengelolaan asuhan keperawatan /
6 2
layanan keperawatan
Mengutamakan kesematan pasien
7 3
(patien safety)
8 Kepemimpinan 2
9 Kerjasama tim kesehatan 2
10 Mawas diri dan pengembangan diri 2
11 Percaya diri 1
12 Inisiatif 1
13 Kreatifitas 1
TOTAL NILAI 25
Makassar, ...................................
Keterangan : Preseptor
1= Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik (………………………..)