FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama: Tn. K Nama: Tn.S
Tanggal lahir: 1/1/35 Status Perkawinan: nikah
Status Perkawinan: nikah Pekerjaan: swasta
Pendidikan: SD Alamat: kemuning
Pekerjaan: tidak bekerja Hubungan dengan klien: cucu
Agama: islam
Alamat: kemuning
MRS Tanggal: 13/6/21
Dx Masuk: Obs
Dyspneu+S.Ppok+DCFC+NSTEMI+DM
Ruang: ICU
Pengkajian tanggal: 14/6/21
Waktu pengkajian:
B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri dada diantar keluarga ke IGD RSAM tanggal 13/6/21 pukul 21.20
pasien rujukan dari puskesmas Tarik.awalnya pasien masuk dengan keadaan umum lemah
GCS 224, pasien di IGD mendapat Tindakan injeksi santagesik 1 amp, ranitidine 1 amp,
methyl setengah vial drip, aminol 1 amp, inj lasik 1 amp, fasorbid 1 mg pump jalan 1 O2 MNR
12 lpm. Kateter ukuran 16 dan mendapat infus pz 7 tpm setelah dilakukan Tindakan dan
observasi pasien dipindah ke ICU tanggal 14/6/21
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Kelurga pasien mengatakan pasien punya riwayat DM, pasien tidak punya riwayat alergi obat,
makanan dll.
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien mengatakan tidak ada mempunyai penyakit yang sama

1
II. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Aktivitas Latihan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien biasanya melakukan
aktifitas seperti beribadah.
Saat sakit : kebutuhan sehari hari pasien dibantu oleh perawat karena k/u
lemah
2. Pola Nutrisi – Metabolisme
Sebelum sakit : makan 1 porsi habis (nasi,sayur,lauk) 3x1, dan minum air
kurang lebih 1500cc/hari (the manis dan kopi)
Sesudah sakit : pasien mendapatkan diit DMND (rendah protein rendah
garam) pasien mendapat infus pz 7 tpm
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAK (4-5x/hari kuning jernih, bau khas). BAB (1x/hari,
kuning,lembek, bau khas)
Saat sakit : pasien terpasang kateter ukuran 16 cm, produksi urine 200ccc/4
jam, pasien belum BAB
4. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit : frekuensi 2x1 (siang malam, jumlah 6-7 jam kualitas tidur
nyenyak)
Saat sakit :pasien mengeluh nyeri, bertambah saat beraktifitas, tidur tidak
nyenyak, sering terbangun karena kurang nyaman.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : CM
3. GCS : 456
4. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah (TD) : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate (RR) : 22 x/menit
Suhu : 36,4 0C
SPO2 : 98%
5. Antropometri
Berat Badan (BB) : 45 kg
BB sebelum sakit :................ kg
BB saat sakit :................ kg
Tinggi Badan (TB) :................ cm

B. PENGKAJIAN SISTEM
1) B1 (BREATING)
Inspeksi : pasien memakai O2 masker non breathing 8 lpm
Auskultasi : ada suara nafas tambahan ronchi
Perkusi : terdengar suara dullnes (redup)
Palpasi : vocal fremitus teraba simetris kanan dan kiri
 2) B2 (BLOOD)
Auskultasi : Akral hangat TD : 120/70 N : 104 S : 36,4 terpasang infus pz 7 tpm
Inspeksi : pada monitor tampak gambaran EKG pasien
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba denyut jantung
3) B3 (BRAIN)
Inspeksi : k/u lemah GCS : 456 pupil 2+/2+ kesadaran compos mentis
Palpasi : CRT <3 detik
 4) B4 (BLADDER)
F. catheter uk. 16 produksi urin 200cc/4 jam
Inspeksi : BAK kurang lebih 100cc/4 jam, warna kuning, bauk has, terpasang kateter ukuran
16
Palpasi : tidak ada pembesaran kandung kemih

5) B5 (BOWEL)
NGT ada, Bising usus ada
Inspeksi : selama MRS belum BAB sama sekali, pasien tidak terpasang NGT
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran pada hepar

6) B6 (BONE)
Inspeksi : tidak ada luka, turgor kulit baik , tidak ada dekubitus,restrain dan fraktur
Palpasi : kemampuan pergerakan bebas
Kekuatan otot 5555
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

V. TERAPI
Inj santagesik 2x1, ranitidine 2x1metil prednisolone 2x, lasix,fasorbid pump 1 (1 amp)
Inf pz 14 tpm
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Tn. K No. Reg:

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx

1 DS : klien mengatakan nyeri dada NSTEMI Nyeri akut

sebelah kiri (D.0077)
DO : klien tampak meringis
Skala nyeri 3 Terjadi sumbatan
Nyeri datang sacar tiba tiba
EKG ditemukan hasil T inverted
P : klien mengatakan nyeri Suplai O2 menurun
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R : skala 3
S : nyeri hilang timbul Nyeri angina

Nyeri akut

2 DS: klien mengatakn badannya lemas Nstemi Resiko penurunan curah

dan mudah capek jantung
DO: k/u lemah (D.0011)
Klien hanya terbaring di tempat tidur Penurunan aliran darah
EKG ditemukan hasil T inverted coroner

Menganggu absorpsii
nitrien dan oksigen

Cardiac output

Resiko penurunan curah

jantung
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien:Tn. K No. Reg:

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Nyeri Akut (D.0077)

Resiko penurunan curah jantung (D.0011)

2
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. K No. Reg:

NO TUJUAN &
INTERVENSI TTD
Dx KRITERIA HASIL

1 Setelah dilakukan Menejemen Nyeri (I. 08238)

Tindakan keperawatan Observasi :
1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, nyeri, karateristik, durasi,
nyeri dada dapat frekuensi kualitas intensitas nyeri
berkurang dg KH : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Melaporkan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
berkurang 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Kemampuan meringankan nyeri
mengenali onset 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
nyeri Terapeutik :
3. Kemampuan 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengenali menurunkan nyeri
penyebab nyeri 2. Control lingkungan yang memperberat nyeri
4. Kemampuan 3. Fasilitasi istihat dan tidur
menggunakan Edukasi :
teknik non 1. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
farmakologis 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Dukungan orang 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
terdekat menurunkan rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Pemberian analgesic, jika perlu

2 Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I. 02075)

Tindakan 1x24 jam Observasi :
diharapkan resiko 1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
penurunan curah jantung curah jantung
nemurun dengan KH : 2. Identifikasi tanda dan gejala skunder penurunan
1. Kekuatan nadi curah jantung
perifer menurun 3. Monitor TTV
2. Gambaran EKG 4. Monitor intakedan output cairan
aritmia menurun 5. Monitor saturasi O2
3. Batuk menurun 6. Monitor keluhan nyeri dada, EKG 12 sadapan
4. Murmur jantung Terapeutik :
menurun 1. Posisikan pasien semi fowler
5. Suara jantung S 2. Berikan diet jantung yang sesuai
dan S4 membaik 3. Berikan terapi relaksasi untuk menurunkan stres
Edukasi :
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Ajarkan beraktifitas fisik bertahap
Kolaborasi :
1. Pemberian aritmia
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn.K No. Reg:

NO
WAKTU IMPLEMENTASI TTD
Dx
1 14/6/21 1. Melakukan pengkajian nyeri secara konferhensif terhadap
16:55 skala, intensitas, lokasi, waktu terjadinya nyeri
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis, kompres hangat di
are nyeri
3. Memberikan posisi dan lingkungan nyaman untuk klien
4. Memberikan analgetic sesuai anjuran dokter
5. Memberikan O2 sesuai kebituhan
6. Mengobservasi TTV, KU dan GCS

2 8/6/21 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada

17:10 2. Memonitor status pernafasan klien
3. Mengatur pola aktifitas, anjurkan klien beraktifitas di
tempat tidur saja
4. Mengobservasi TTV tiap 4 jam sekali
5. Mengobservasi irama jantung klien
6. Memberikan informasi kepada klien tentang penyakit yang
dialami
7. Mengobservasi efek dari pada terapi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. K No. Reg:

NO EVALUASI TTD
Dx S-O-A-P
1. S : klien mengatakan dada kirinya masih nyeri
O : klien tampak meringis, skala nyeri 3, nyeri ringan, dan hilang timbul
B1 : nafas dengan O2 MNR 8 lpm, RR : 22, SPO2 : 100
B2 : akral hangat, TD : 96/52, N : 82, S : 36,3
B3 : k/u lemah, GCS : 456, pupil isokor 2+/2+
B4 : f. cateter ukuran 16 cm, produksi urine 1200cc/4 jam
B5 : ada bising usus
B6 : tidak ada oedem, dekubbitus dan restrain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

2 S : klien mengatakan badan terasa lemah dan mudah capek saat beraktifitas
O: B1 : nafas dengan O2 MNR 8 lpm, RR : 21, SPO2 : 100
B2 : akral hangat, TD : 98/63, N : 107, S : 36,4, Inf : pz 7 tpm
B3 : k/u lemah, GCS : 456, pupil 2+/2+
B4 : f. cateter ukuran 16 cm
B5 : tidak memakai NGT dan ada bising usus
B6 : tidak ada oedem, decubitus dan restrain
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7