ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

R DENGAN DIAGNOSA
ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI) DI RUANG PERAWATAN CVCU
RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

IVON DUKKUN
A1C121034

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R. DENGAN KASUS ACUTE

LIMB ISCHEMIA DI RUANG PERAWATAN CVCU

RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Perawatan CVCU Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2021

Ruang/Kamar : Bed 11 Waktu Pengkajian : 10.25

Tgl Masuk : 27/12/2021 Jam:14.40 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. R.
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jln.Beru Kota Soppeng
Dx. Medik : Acute Limb Ischemia

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.D.
Alamat : Perumahan Dosen Unhas
Hubungan dgn pasien : Keluarga

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri pada kedua kaki
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ny.R pasien rujukan dari RS Unhas masuk dengan keluhan nyeri pada
kedua kaki terutama pada tungkai bawah dirasakan sejak 7 hari
sebelum masuk RS dan bertambah berat ± 5 hari yang lalu. Selain itu,
timbul perubahan warna dan teraba dingin pada area tungkai kaki
 bawah sejak 3 hari terakhir sebelum masuk RS. Riwayat nyeri dada
tidak adaa, sesak tidak ada, dada berdebar-debar tidak ada, nyeri ulu
hati tidak ada, mual muntah tidak ada. Hasil pengkajian skala nyeri 4
(NRS) P : Nyeri terjadi secara tiba-tiba dan saat bergerak ; Q : Nyeri
seperti tertusuk-tusuk ; R : Pada kedua kaki bagian tungkai ; S : Skala
nyeri 4 (NRS) ; T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan lama
durasi nyeri yaitu ±5-10 menit, sehingga pasien di rawat dengan
diagnosis Acute Limb Ischemia dan menjalani perawatan pada tanggal
27 Desember 2021.
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi, tetapi pasien tidak pernah
konsumsi obat hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama maupun
riwayat penyakit lainnya.

Genogram 3 Generasi

Simbol :
= Laki-Laki = Pasien
= Perempuan = Tinggal serumah
X = Meninggal
 Keterangan :
GI : Ayah dan Ibu dari pasien telah meninggal dikarenakan faktor usia
G II : Pasien adalah anak ke-2 dari 5 bersaudara. Anak ke-4 dari saudara pasien
meninggal karena kecelakaan. Pasien tinggal serumah dengan suami di
Soppeng.
GIII : Pasien dan suami memiliki 4 anak, diantaranya anak 1 dan ke 2 telah bekerja
anak ke 3 dan 4 masih kuliah dan sekolah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous
Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 3
Kesimpulan : GCS 13 / Kesadaran Penuh
2. Tekanan Darah : 156/70 mmHg
MAP : 98,6 mmHg
3. Suhu : 36,5 °C (Axilla)

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 111 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 34 cm
2. Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 90 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 36 kg/m²

Kesimpulan : Dengan IMT 36 : BB Lebih (Obesitas)

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Bentuk kepala oval
- Kulit kepala : Bersih
- Rambut : Tampak beruban
2. Mata:
- Konjungtiva : Merah mudah
- Sklera : Putih
- Kornea : Tampak jernih
3. Hidung:
- Kebersihan : Hidung tampak simetris dan tidak ada massa,
penciuman baik
- Cuping hidung : Tidak ada bantu otot pernapasan
4. Telinga : Bentuk telinga simetris tidak ada lesi dan massa. Pada
lubang telinga tidak ada radang ataupun serumen dan perdarahan.
Pendengaran masih jelas saat dilakukan pemeriksaan menggesekkan kedua
tangan di samping telinga pasien.
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Kemampuan menggigit,mengunyah dan menelan baik
- Gusi : Tidak terdapat edema
- Gigi : Gigi kurang lengkap dan tidak ada karies
- Mukosa Bibir : Mukosa mulut kering
6. Leher : Bentuk leher tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
dan tidak terlihat vena jugularis
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Bentuk thorax simetris, tidak terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan saat pasien bernapas
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri, bengkak, benjolan dan
pergerakan dada simetris
- Perkusi : Bunyi perkusi yang dihasilkan yaitu bunyi sonor
- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan
8. Jantung :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tampak pergerakan denyut iktus
cordis pada ICS 5 sinistra
- Palpasi : Teraba denyut ictus cordis pada ICS 5 sinistra
 - Perkusi : Terdapat bunyi pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung irreguler
9. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat massa
ataupun benjolan, tidak ada pelebaran pembuluh vena
- Auskultasi : Bising usus 7 x/menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
pembesaran organ
- Perkusi : Bunyi timpani
10. Ektremitas
- Edema : Terdapat edema pada kaki kiri dengan
kedalaman 3 mm dengan waktu kembali 5 detik
- Tungkai : Terdapat nyeri pada tungkai, terasa dingin
pada area jari kaki dan tangan
- Capilary Refill Time : >3 detik
- Turgor Kulit : Terjadi penurunan turgor kulit disebabkan
karena penuaan
- Luka : Terdapat luka pada kaki sebelah kiri dan
bokong
- Kekuatan Otot : Terdapat nyeri dan kelemahan pada bagian tubuh (kedua kaki) .

5 5
3 2

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pengetahuan tentang penyakit yang di derita kurang dan penyebabnya, pola hidup
yang tidak sesuai. Tetapi pasien mengikuti segala instruksi dan tindakan yang ada di
rumah sakit. Tidak terdapat alergi.

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : Keluarga pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi
makan dihabiskan. Keluarga pasien mengatakan pasien menyukai makanan yang
manis
 Di Rumah Sakit : Keluarga pasien mengatakan kurang nafsu makan, sekarang
hanya 2 x sehari dengan porsi makan tidak dihabiskan. Pasien hanya menghabiskan
setengah porsi bubur yang diberikan dan tidak mampu untuk melakukan aktivitas
harian seperti berjalan, berdiri, makan/minum secara mandiri (membutuhkan bantuan
orang/keluarga)

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pola BAB lancar 1-
2x/hari dan BAK 3-5x/hari.
Di rumah sakit: Keluarga pasien mengatakan baru 1 kali BAB sejak masuk rumah
sakit, tetapi BAK tetap lancar. Pasien menggunakan pampers karena tidak mampu
untuk ke toilet.

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beraktivitas tanpa

bantuan orang lain dan berkebun di kampung
Di rumahsakit : Pasien mengeluh sulit menggerakkan tubuh pada kedua kaki bagian
tungkai, pasien mengatakan nyeri saat bergerak, pasien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan berdiri, pasien tampak gelisah, pasien tampak kekuatan otot
menurun, tampak rentang gerak (ROM) menurun dan keadaan fisik pasien lemah.
Semua aktivitas di rumah sakit di bantu oleh keluarga. Risiko jatuh sedang dengan
skor : 35 (Skala Morse).

 Level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien teratur
yaitu 5-6 jam
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri, pola istirahat tidur
4-5 jam

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan penglihatan masih baik,
kemampuan daya ingat terhadap peristiwa lama masih baik.
Di Rumah Sakit : Pasien mampu menginterpretasikan lingkungan, pasien juga
dapat mengenal disekitarnya (keluarganya) pasien tidak memiliki alat bantu dengar.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

 Di Rumah : Pasien mengatakan merasa senang dan bersyukur terhadap
dirinya
Di rumah sakit : Kontak mata pasien baik, ekpresi wajah senang jika sering
diajak berbicara dan bercanda

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Dirumah : Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan
masyarakat yang lain terjalin dengan baik.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga masih tetap
baik,selama sakit suami, keluarga, dan anak dari pasien yang selalu menjaga di RS
selama dirawat.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Hubungan dengan suami terjalin dengan baik
Di Rumah Sakit : Hubungan dengan suami baik, riwayat haid teratur, tidak
memiliki riwayat penyakit hubungan seksual.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Dirumah : Pasien mengatakan jika pasien merasa pusing, untuk
mengurangi rasa stress maka solusinya itu berkumpul dengan keluarga, berdoa dan
beribadah. Pasien menganggap apa yang dialami adalah ujian dari Tuhan.
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit untuk mengurangi rasa
stress biasanya tidur dan bercengkrama bersama keluarga.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : Saat sebelum sakit pasien rutin melaksanakan sholat/ibadah,
aktif mengikuti pengajian.
Di rumah sakit : Pelaksanaan ibadah pasien sedikit terganggu karena mobilitas
gerak , namun tetap meminta dukungan dari anggota keluarga agar cepat pulih dari
sakit.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 28 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 13,3 L 10³/mm³ 4,00-10,0
 HCT 34,9 % 37,0-48,0

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
- Foto Thoraks PA/AP
Kesan :
- Cardiolmegaly dengan tanda-tanda edema paru
- Dilatatio et atherosclerosis aorta
- MSCTA Run Off
Kesan :
- Oklusi total pada 1/3 distal a.femoralis sinistra

C. PEMERIKSAAN USG DOPLER VASKULAR

Kesan :
- Iskemia tungkai akut pada ekstremitas sinistra bawah
- Tidak ada tanda insufisiensi vena kronis di sinistra ektremitas bawah
- Tidak ada tanda trombosis vena dalam di sinistra ekstremitas bawah

D. PEMERIKSAAN EKG
Kesan:
Synus Rhythm,HR 100, LAD

E. TERAPI
No Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
.
1. Ceftriaxone 2 Gr/24 Jam Intravena Infeksi-infeksi yang di
sebabkan oleh pathogen,
spt: infeksi saluran nafas,
saluran kemih

2. Aspilet 80 Mg/24 Oral Meredakan

Jam nyeri,demam,peradangan
dan mencegah
terbentuknya gumpalan
darah

3. Clopidogrel 75 Mg/24 Oral Untuk mencegah serangan

Jam jantung,stroke atau
penyakit sirkulasi darah

4. Atorvastatin 40 Mg/24 Oral Menurunkan

Jam kolesterol,mengurangi
risiko terjadinya penyakit
jantung

5. Heparin 10000/ 24 Syring Pump Mencegah dan mengobati

Jam penggumpalan darah
 6. Cilostazol 50 Mg/12 Oral Untuk mengatasi
Jam klaudikasio intermiten
yaitu kondisi yang
menyebabkan sakit pada
tungkai ketika berjalan,
karena penyempitan
pembuluh darah

8. Natrium 500 Mg/8 Oral Menetralisir asam darah

Bicarbonat Jam dan asam lambung yang
berlebih.

V. ANALISA DATA

No HARI, DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

. TGL MAHASIS
WA
1. Senin DS: Penyumbatan Nyeri Akut
27/12 pembuluh
- Pasien mengatakan
/ 2021 darah kecil
nyeri pada kedua kaki pada
ekstremitas
- Pasien mengatakan
skala nyeri 4 (NRS);
PQRST
Aliran darah
P : Nyeri terjadi turun
secara tiba-tiba dan
saat bergerak
Metabolisme
Anaerob
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
Asam laknat
meningkat
R : Pada kedua kaki
bagian tungkai

Nyeri Akut
S : Skala nyeri 4
(NRS)

T : Nyeri yang
dirasakan hilang
 timbul dengan lama
durasi nyeri yaitu ±5-
10 menit

DO:
- Pasien tampak gelisah
- Bersikap protektif
seperti waspada pada
daerah nyeri
- Sulit tidur
- Dilatatio et
atherosclerosis aorta
- Oklusi total pada 1/3
distal a.femoralis
sinistra

2. Senin DS: Penyumbatan Perfusi

27/12/ - Pasien mengatakan pada pembuluh Perifer
2021 nyeri pada ekstremitas darah kecil Tidak
(kaki) pada Efektif
- Pasien mengatakan ekstremitas
nyeri pada kaki bagian
tungkai seperti
kesemutan/tertusuk-
tusuk Aliran darah
turun
DO :
- Akral teraba dingin
pada bagian jari-jari
kaki dan tangan Suplai oksigen
- Turgor kulit menurun turun
- CRT > 3 detik
- Terdapat edema pada
kaki kiri dengan
kedalaman 3 mm Iskemik
dengan waktu
kembali 5 detik

Perfusi perifer
tidak efektif

3. Senin DS : Nyeri kaki Gangguan

27/12/ - Pasien mengeluh sulit bagian Mobilitas
2021 menggerakkan tubuh tungkai Fisik
pada kedua kaki
bagian tungkai
- Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak Kelemahan
 - Pasien mengatakan otot
tidak mampu untuk
berjalan dan berdiri
Kekakuan
DO :
- Pasien tampak gerak
kekuatan otot
menurun
- Pasien tampak rentang Imobilitas
gerak (ROM)
menurun
- Kebutuhan aktivitas
Gangguan
pasien membutuhkan
bantuan keluarga mobilitas fisik
- Iskemia tungkai akut
pada ekstremitas
sinistra bawah
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot

5 5
3 2
4. Senin DS : Kurangnya Obesitas
27/12/ - Keluarga pasien aktivitas
2021 mengatakan pasien harian
menyukai makanan
yang manis
Pola
DO : makan/kebias
- BB 90 Kg aan makan
- IMT > 27 Kg/m² yaitu
36 Kg/m²

5. Selasa Faktor risiko ditandai dengan Edema pada Risiko

28/12/ - Aneurisma/suatu area kaki Perdarahan
2021 yang membengkak
dan lemah di dalam
arteri Terdapat luka
- Gangguan koagulasi :
Trombositopenia HCT
34,9 % Pergerakan
- Terdapat edema pada tidak
kaki kiri dengan terkoordinasi
kedalaman 3 mm
- Terdapat luka pada
kaki sebelah kiri dan Gelisah
bokong

Risiko
Perdarahan
6. Selasa Faktor Risiko ditandai dengan Nyeri pada Risiko Jatuh
29/12/ - Kekuatan otot kaki
2021 menurun
- Neuropati
- Usia ≥ 65 Tahun : 79 Faktor usia
Tahun
- Risiko jatuh sedang
dengan skor : 35
(Skala Morse) Mobilisasi
tidak
terkontrol

Gelisah

Kekuatan otot
menurun

Risiko Jatuh

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DK
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d nyeri pada
kaki seperti tertusuk-tusuk, pasien tampak gelisah
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
arteri d.d nyeri pada kedua kaki, CRT > 3 detik.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot d.d kesulitan menggerakkan ekstremitas bagian bawah
4. Obesitas berhubungan dengan berat badan berlebih d.d BB 90 Kg,
IMT > 27 Kg/m² yaitu 36 Kg/m²
5. Risiko Perdarahan,faktor risiko d.d. aneurisma, dan
trombositopenia : HCT 34,9 %
6. Risiko Jatuh, faktor risiko ditandai dengan usia ≥ 65 Tahun yaitu 79
tahun, resiko jatuh sedang dengan skor 35 (skala morse)
 VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx dan Data Penunjang

1 Nyeri Akut d.d Tujuan : Manajemen nyeri

Setelah dilakukan Observasi :
DS:
tindakan keperawatan 1. Identifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan 3x8 jam luaran utama
diharapkan : 2. Identifikasi faktor yang
nyeri pada kedua
Tingkat nyeri menurun memperberat dan memperingan
kaki Kriteria Hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri
- Pasien mengatakan
cukup Terapeutik :
skala nyeri 4 (NRS); menurun,skala 3 3. Berikan teknik nonfarmakologis
(4) untuk mengurangi rasa nyeri
PQRST
2. Sikap protektif (Anjurkan teknik relaksasi
P : Nyeri terjadi cukup menurun napas dalam)
(4)
secara tiba-tiba dan
3. Gelisah cukup Edukasi :
saat bergerak menurun (4) 4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Ajarkan
Q : Nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam)
tertusuk-tusuk
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R : Pada kedua kaki
bagian tungkai

S : Skala nyeri 4
(NRS)

T : Nyeri yang
dirasakan hilang
timbul dengan lama
durasi nyeri yaitu ±5-
10 menit
DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Bersikap protektif
seperti waspada pada
 daerah nyeri
- Sulit tidur
- Dilatatio et
atherosclerosis aorta
- Oklusi total pada 1/3
distal a.femoralis
sinistra

2. Perfusi Perifer Tidak Tujuan : Perawatan Sirkulasi

Efektif d.d Setelah dilakukan Observasi
DS: tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer
- Pasien mengatakan 2x8 jam luaran utama (Nadi)
nyeri pada diharapkan : 2. Monitor nyeri dan bengkak
ekstremitas (kaki) Perfusi Perifer pada ekstremitas
- Pasien mengatakan Meningkat
nyeri pada kaki Kriteria Hasil : Terapeutik
bagian tungkai 1. Penyembuhan 3. Hindari pengukuran tekanan
seperti luka cukup darah pada ekstremitas
kesemutan/tertusuk- meningkat (4) 4. Lakukan pencegahan infeksi
tusuk 2. Nyeri ektremitas
cukup menurun Edukasi
DO : (4) 5. Anjurkan melakukan
- Akral teraba dingin 3. Edema perifer perawatan kulit yang tepat
pada bagian jari-jari cukup menurun
kaki dan tangan (4)
- Turgor kulit 4. Pengisian kapiler
menurun cukup membaik
- CRT > 3 detik (4)
- Terdapat edema 5. Akral cukup
pada kaki kiri membaik (4)
dengan kedalaman 3
mm dengan waktu
kembali 5 detik

3. Gangguan Mobilitas Fisik Tujuan : Dukungan Mobilisasi

d.d Setelah dilakukan Observasi
DS : tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
- Pasien mengeluh 3x8 jam luaran utama atau keluhan fisik lainnya
sulit menggerakkan diharapkan : 2. Monitor tekanan darah
tubuh pada kedua Mobilitas Fisik sebelum memulai mobilisasi
kaki bagian tungkai Meningkat 3. Monitor kondisi umum
- Pasien mengatakan Kriteria Hasil : selama melakukan
nyeri saat bergerak 1. Pergerakan mobilisasi
- Pasien mengatakan ekstremitas
tidak mampu untuk cukup meningkat Terapeutik
berjalan dan berdiri (4) 4. Fasilitasi aktivitas
2. Kekuatan otot mobilisasi dengan alat bantu
DO : cukup meningkat (pagar tempat tidur)
- Pasien tampak (4) 5. Libatkan keluarga untuk
 kekuatan otot 3. Rentang gerak membantu pasien dalam
menurun (ROM) cukup meningkatkan pergerakan
- Pasien tampak meningkat (4)
rentang gerak (ROM) Edukasi
menurun 6. Anjurkan melakukan
- Kebutuhan aktivitas mobilisasi dini
pasien membutuhkan 7. Ajarkan mobilisasi
bantuan keluarga sederhana (duduk di tempat
- Iskemia tungkai akut tidur)
pada ekstremitas
sinistra bawah
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot

5 5
3 2

4. Obesitas d.d Tujuan : Edukasi Berat Badan Efektif

DS : Setelah dilakukan Observasi
- Keluarga pasien tindakan keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan
mengatakan pasien 1x8 jam luaran utama kemampuan menerima
menyukai makanan diharapkan : informasi
yang manis Berat Badan Membaik
Kriteria Hasil : Terapeutik
DO : 1. Berat badan 2. Sediakan materi dan media
- BB 90 Kg cukum membaik edukasi
- IMT > 27 Kg/m² (4) 3. Beri kesempatan pada
yaitu 36 Kg/m² 2. Indeks massa keluarga untuk bertanya
tubuh cukup
membaik(4) Edukasi
4. Jelaskan hubungan asupan
makanan terhadap
peningkatan dan penurunan
berat badan
5. Jelaskan kondisi risiko
kegemukan (overweight)
6. Ajarkan cara mengelola
berat badan secara efektif

5. Risiko Perdarahan Tujuan : Pencegahan Perdarahan

Faktor risiko ditandai Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala
- Aneurisma/suatu 2x8 jam luaran utama perdarahan
area yang diharapkan :
membengkak dan Tingkat Perdarahan Terapeutik
lemah di dalam arteri Menurun 2. Pertahankan bed rest selama
- Gangguan Kriteria Hasil : perdarahan
koagulasi : 1. Hematokrit 3. Gunakan kasur pencegahan
 Trombositopenia cukup membaik dekubitus
HCT 34,9 % (4)
- Terdapat edema pada Edukasi
kaki kiri dengan 4. Jelaskan tanda dan gejala
kedalaman 3 mm perdarahan
- Terdapat luka pada 5. Anjurkan segera melapor
kaki sebelah kiri dan jika terjadi perdarahan
bokong

6. Risiko Jatuh Tujuan : Pencegahan Jatuh

Faktor Risiko ditandai Setelah dilakukan Observasi
dengan tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor risiko
- Kekuatan otot 2x8 jam luaran utama jatuh (usia)
menurun diharapkan : 2. Identifikasi risiko jatuh
- Neuropati Tingkat Jatuh Menurun
- Usia ≥ 65 Tahun : 79 Kriteria Hasil :
Tahun 1. Jatuh dari tempat Terapeutik
- Risiko jatuh sedang tidur menurun (5) 3. Orientasikan ruangan pada
dengan skor : 35 2. Jatuh saat duduk pasien dan keluarga
(Skala Morse) menurun(5) 4. Pastikan roda tempat tidur
selalu dalam kondisi
terkunci
5. Pasang handrall tempat tidur

Edukasi
6. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Ny.R./79 Tahun

Ruang/Unit : CVCU

TGL DK JAM IMPLEMENTASI TGL/ EVALUASI

JAM
29/12/ Nyeri 13.25 1. Mengidentifikasi gejala 29/12/ 1. Pada hari pertama
2021 Akut yang tidak 2021 S : Pasien mengatakan masih
menyenangkan nyeri pada kedua kaki bagian
20.15
Hasil : tungkai, dengan skala nyeri yang
Pasien tidak mengalami sama skala 4 (NRS)
 gejala lain O:
(mual,muntah,gatal) - Pasien tampak lebih
selain nyeri dengan skala rileks
4 (NRS) - Masih merasa nyeri
13.26 2. Memberikan posisi yang - Pasien terbaring di
nyaman pada pasien tempat tidur
Hasil : - Pasien kooperatif saat
Pasien diberikan posisi diberikan penjelasan
semi fowler dan merasa A : Tingkat nyeri belum
sedikit tenang karena menurun
sebelumnya pasien dalam P:
posisi terlentang terus Pertahankan Intervensi 2,dan 5
Lanjutkan intervensi ke 7
13.28 3. Memberikan kompres - Tatalaksana pemberian
dingin analgetik
Hasil :
Pasien melakukan
dengan menggunakan
kapas dan air
dingin,pasien merasa
nyeri seperti nyut-nyut

13.30 4. Menciptakan lingkungan

yang nyaman
Hasil : Tempat tidur
pasien dirapikan dan
pasien merasa tenang

13.31 5. Mengajarkan terapi

relaksasi
Hasil :
Pasien diajarkan teknik
relaksasi dengan teknik
relaksasi napas
dalam,pasien kooperatif
dalam melakukan sesuai
yang diajarkan

13.32 6. Mengajarkan teknik

distraksi dan imajinasi
terbimbing
Hasil :
Pasien diajak untuk
membayangkan hal-hal
 yang ingin dicapai yang
bersifat positif sehingga
tidak memicu timbulnya
stres.
29/12/ Perfusi 13.34 1. Memeriksa sirkulasi 29/12/ 1. Pada hari pertama
2021 Perifer perifer (nadi pasien) 2021 S : Pasien mengatakan nyeri
Tidak Hasil : 20.18 masih dirasakan pada kaki
Efektif Frekuensi nadi pasien bagian tungkai
101 x/menit, CRT > 3 O:
detik - Pasien tampak berbaring
di tempat tidur
13.35 2. Memonitor nyeri dan - Akral teraba dingin
bengkak pada - CRT < 3 detik
ekstremitas - Bagian tungkai masih
Hasil : tampak bengkak dengan
Nyeri masih dirasakan kedalaman 3 mm
pasien pada kaki,kaki kembali dalam 3 detik
sebelah kiri masih A : Perfusi perifer belum
tampak bengkak, akral meningkat
teraba dingin P : Pertahankan intervensi 1 dan
2
13.37 3. Menghindari
pengukuran tekanan
darah pada
ekstremitas
Hasil :
Bagian tubuh yang
dilakukan
pemeriksaan tekanan
darah adalah
ekstremitas atas
bagian tangan kiri

13.38 4. Melakukan
pencegahan infeksi
 Hasil :
Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah bersentuhan
dengan pasien dan
menggunakan APD

13.39 5. Menganjurkan
melakukan perawatan
kulit yang tepat
Hasil :
Perawat
menganjurkan kepada
keluarga pasien agar
tidak membersihkan
luka pasien dengan
tissu basah agar tidak
perih atau
menimbulkan efek
lainnya

29/12/ Ganggua 13.42 1. Mengidentifikasi 29/12/ 1. Pada Hari Pertama

2021 n adanya nyeri atau 2021 S : Pasien mengatakan sudah
keluhan fisik lainnya mampu melakukan mobilisasi
Mobilitas 20.20
Hasil : Hanya tetapi hanya pada kaki kanan
Fisik dirasakan pada kedua O:
kaki dan bagian - Pasien tampak terbaring
tungkai di tempat tidur
- Pasien masih tampak
13.43 2. Memonitor tekanan kaku melakukan gerakan
darah sebelum - Pasien hanya mampu
memulai mobilisasi menggerakkan kaki
Hasil : kanan
TD : 155/90 mmHg - Kekuatan otot cukup
S : 36,2℃ meningkat
N : 110x/menit A : Mobilitas fisik belum
P : 18x/menit meningkat
13.45 3. Memonitor kondisi P:
 umum selama Pertahankan intervensi 4 dan 5
melakukan mobilisasi Lanjutkan intervensi ke 7
Hasil : Pasien tampak - Mengajarkan mobilisasi
belum mampu sederhana (duduk di
melakukan mobilisasi tempat tidur)
pada kaki
kanan,namun bisa
melakukan mobilisasi
pada kaki kanan
dengan bantuan

13.47 4. Memfasilitasi
aktivitas mobilisasi
dengan alat (pagar
tempat tidur)
Hasil : Pagar tempat
tidur (Safety Bad)
pasien selalu
terpasang

13.48 5. Melibatkan keluarga

untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Hasil : Pasien sudah
mampu melakukan
mobilisasi miring
kanan/kiri dengan
bantuan

13.50 6. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
Hasil : Pasien bersedia
untuk melakukan dan
didampingi oleh
keluarga

29/12/ Obesitas 13.52 1. Mengidentifikasi 29/12/ 1. Pada hari pertama

2021 kesiapan dan 2021 S : Pasien dan keluarga mengerti
kemampuan
20.22 dan memahami edukasi yang
menerima informasi
Hasil : Pasien dan diberikan dan bersiap
 keluarga bersedia menjalankan intruksi yang telah
diberikan edukasi di edukasikan
O:
13.53 2. Menyediakan materi
dan media edukasi - Pasien tampak kooperatif
Hasil : Pasien dan - Keluarga bersiap
keluarga diberikan
mendampingi pasien
edukasi dan
memperlihatkan dalam perbaikan asupan
pamflet makanan
- Pasien tampak
13.55 3. Memberi kesempatan
pada keluarga untuk mendengarkan dengan
bertanya baik
Hasil : Anak pasien A : Masalah Teratasi
menanyakan cara
untuk membatasi P : Intervensi dihentikan
asupan makan pada
pasien

13.57 4. Menjelaskan
hubungan asupan
makanan terhadap
peningkatan dan
penurunan berat
badan
Hasil : Pasien dan
keluarga kooperatif
saat diberikan edukasi
dan informasi

14.00 5. Menjelaskan kondisi

risiko kegemukan
(overweight)
Hasil : Keluarga
pasien mengerti dan
mau membantu pasien
dalam mengelola
asupan makanan yang
sesuai

14.02 6. Mengajarkan cara

mengelola berat badan
secara efektif
 Hasil : Keluarga
pasien dianjurkan
untuk membuatkan
jadwal diet khusus
pada pasien secara
bertahap

29/12/ Risiko 14.04 1. Memonitor tanda dan 29/12/ 1. Pada hari pertama
gejala perdarahan
2021 Perdarah 2021 S : Keluarga pasien mengatakan
Hasil :
an Pada kaki kiri pasien 20.25 tadi pagi sempat terjadi
terdapat luka dan
perdarahan karena pasien
tampak ada
pengeluaran darah banyak gerak dan gelisah di
dari area luka dengan
tempat tidur
warna merah terang
O:
14.06 2. Mempertahankan bed
- Pasien tampak gelisah
rest selama
perdarahan - Tampak kemerahan pada
Hasil :
area luka kaki kiri
Pasien dan keluarga
dianjurkan untuk - Tampak terpasang
membatasi aktivitas
verban yang dibalut kasa
gerak pada pasien
untuk sementara pada area luka
waktu agar mencegah
- Terpasang kasur
pendarahan berulang
dekubitus di tempat tidur
14.07 3. Menggunakan kasur
pasien
pencegahan dekubitus
pada tempat tidur - Tampak terpasang
pasien
underpad di tempat tidur
Hasil :
Tempat tidur pasien pasien bagian kaki
terpasang kasur
- Pasien tampak banyak
dekubitus
gerak
14.09 4. Menjelaskan tanda A : Tingkat perdarahan belum
dan gejala perdarahan
menurun
Hasil :
Keluarga pasien P : Pertahankan intervensi 1, 3
diberikan penjelasan
mengenai tanda dan
gejala perdarahan dan
hal-hal yang
dilakukan sebagai
bentuk pencegahan
 5. Menganjurkan segera
14.11 melapor jika terjadi
perdarahan
Hasil :
Pasien dan keluarga
dianjurkan
memberitahukan
kepada perawat/tenaga
medis yang bertugas
jika terjadi
pendarahan

29/12/ Risiko 14.12 1. Mengidentifikasi 29/12/ 1. Pada hari pertama

2021 Jatuh faktor risiko jatuh 2021 S : Keluarga pasien mengatakan
Hasil :
20.30 pasien sudah tidak terlalu gelisah
Faktor risiko jatuh
pada pasien adalah dan bisa diajak untuk bercerita
karena pasien usia ≥ O:
65 Tahun yaitu usia
- Pasien tampak tenang
79 tahun, kemudian
pasien juga gelisah di dan bercengkrama
tempat tidur dengan keluarga
- Handrall pasien
14.14 2. Mengidentifikasi
risiko jatuh terpasang pada sisi kiri
Hasil : dan kanan
Memastikan tempat - Roda tempat tidur pasien
tidur pasien tidak
terlalu tinggi dan dalam keadaan terkunci
memberikan - Pasien dijaga oleh anak
pengawasan yang dan suaminya
lebih kepada pasien
- Keluarga pasien
14.16 3. Mengorientasikan mengetahui cara
ruangan kepada pasien memasang dan membuka
dan keluarga
safety bed pasien
Hasil :
Keluarga dan pasien A : Tingkat jatuh menurun
diberikan penjelasan P : Intervensi dihentikan
mengenai struktur
ruangan,tata tertib,
toilet dan tangga
darurat. Keluarga
pasien diajarkan cara
memasang dan
 menurunkan safety
bed pada tempat tidur
pasien.
14.17 4. Memastikan roda
tempat tidur selalu
dalam kondisi
terkunci
Hasil :
Brankar/roda tempat
tidur pasien selalu
dalam keadaan
terkunci saat tidak
digunakan

14.18 5. Memasang handrall

tempat tidur
Hasil :
Handrall tempat tidur
pasien terpasang
samping kiri dan
kanan

14.20 6. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
Hasil :
Keluarga bersedia
untuk meminta
bantuan perawat jika
diperlukan

30/12/ Nyeri 13.10 1. Memberikan posisi 30/12/ 2. Pada hari kedua

2021 Akut yang nyaman pada 2021 S : Pasien mengatakan nyeri
pasien
20.00 pada kaki sudah menurun,skala
Hasil :Pasien
diberikan posisi semi 3 (NRS)
fowler dan merasa O:
tenang dan rileks,
- Pasien tidak tampak gelisah
pasien mengatakan
nyeri sedikit - Pasien tampak lebih semangat
berkurang skala 3 dari - Tingkat/skala nyeri menurun
skala 4 (NRS)
 A: Tingkat nyeri cukup menurun
13.13 2. Mengajarkan terapi P: Intervensi dihentikan
relaksasi
Hasil :
Pasien masih
mengingat teknik
relaksasi yang
diajarkan sebelumnya
dan melaksanakan
dengan baik

13.15 3. Tatalaksana
pemberian analgetik
Hasil :
Pasien diberikan obat
Ceftriaxone 2 gr/24
Jam/Intravena

30/12/ Perfusi 13.17 1. Memeriksa sirkulasi 30/12/ 2. Pada hari kedua

2021 perifer perifer (nadi pasien) 2021 S : Pasien mengatakan nyeri
Hasil :
tidak 20.15 masih sedikit dirasakan pada
Frekuensi nadi pasien
efektif 98 x/menit, CRT < 3 kaki bagian tungkai
detik O:
- Pasien tampak berbaring
13.19 2. Memonitor nyeri dan
bengkak pada di tempat tidur
ekstremitas - Akral teraba hangat
Hasil :Tampak kaki
- CRT < 2 detik
yang bengkak sudah
menurun, akral teraba - Bagian tungkai masih
hangat tampak sedikit bengkak
dengan kedalaman 2 mm
kembali dalam 2 detik
A : Perfusi perifer cukup
meningkat
P : Intervensi dihentikan
30/12/ Ganggua 13.21 1. Memfasilitasi 30/12/ 2. Pada Hari Kedua
2021 n aktivitas mobilisasi 2021 S : Keluarga pasien mengatakan
dengan alat (pagar sudah mampu bangun dari
Mobilitas 20.17
tempat tidur) tempat tidur dan duduk, kedua
Fisik Hasil : Pagar tempat kaki sudah mampu di gerak-
 tidur (Safety Bad) gerakkan
pasien selalu O:
terpasang - Kemampuan
menggerakkan kaki ada
13.23 2. Melibatkan keluarga peningkatan/sudah tidak
untuk membantu terlalu kaku
pasien dalam - Mampu melakukan
meningkatkan mobilisasi dengan
pergerakan bantuan
Hasil : Pasien sudah - Aktivitas harian
mampu melakukan makan/minum masih
mobilisasi miring dibantu
kanan/kiri dengan A : Mobilisasi fisik cukup
bantuan, peningkatan meningkat
pada kekuatan otot P : Pertahankan intervensi 1,2,3

13.24 3. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
(duduk di tempat
tidur)
Hasil :
Pasien mampu
melakukan mobilisasi
(duduk di tempat
tidur),kemampuan
menggerakkan kedua
kaki sudah bagus

30/12/ Risiko 13.30 1. Memonitor tanda dan 30/12/ 2. Pada hari kedua
gejala perdarahan
2021 Perdarah 2021 S : Keluarga pasien mengatakan
Hasil :
an Pada kaki kiri pasien 20.23 sudah tidak ada tanda
yang terdapat luka,
perdarahan, pasien sudah lebih
luka sudah tampak
membaik dan tidak tenang di tempat tidur
ada tanda gejala
O:
perdarahan
- Pasien tampak lebih
13.35 2. Menggunakan kasur tenang
pencegahan dekubitus
- Verban/balutan luka
pada tempat tidur
pasien pasien sudah dibuka
Hasil :
- Terpasang kasur
Tempat tidur pasien
masih terpasang kasur dekubitus di tempat tidur
 dekubitus pasien
- Tampak terpasang
underpad di tempat tidur
pasien bagian kaki
- Pasien tampak banyak
gerak
A : Tingkat perdarahan cukup
menurun
P : Intervensi dihentikan

31/12/ Ganggua 08.25 1. Memfasilitasi aktivitas 31/12/ 2. Pada Hari Ketiga

2021 n mobilisasi dengan alat 2021 S : Keluarga pasien mengatakan
(pagar tempat tidur) sudah mampu bangun dari
Mobilitas 14.45
Hasil : Pagar tempat tempat tidur dan duduk, kedua
Fisik tidur (Safety Bad) kaki sudah mampu di gerak-
pasien selalu gerakkan, kaki kiri mampu di
terpasang tekuk
O:
08.27 2. Melibatkan keluarga - Kemampuan
untuk membantu menggerakkan kaki ada
pasien dalam peningkatan/sudah tidak
meningkatkan terlalu kaku
pergerakan - Mampu melakukan
Hasil : Pasien sudah mobilisasi dengan
mampu melakukan bantuan
mobilisasi miring - Aktivitas harian
kanan/kiri dengan makan/minum masih
bantuan, peningkatan dibantu
pada kekuatan otot - Mampu melakukan
gerakan ROM abduksi,
08.29 3. Mengajarkan adduksi secara penuh
mobilisasi sederhana pada kedua kaki
(duduk di tempat A : Mobilisasi fisik cukup
tidur) meningkat
Hasil : P : Intervensi dihentikan
Pasien mampu
melakukan mobilisasi
(duduk di tempat
tidur),kemampuan
menggerakkan kedua
kaki sudah bagus