BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
a) Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2018
b) Tanggal MRS : 27 Mei 2018
c) Nama Inisial : An.M
d) Nomor. Reg : 370483
e) Jenis Kelamin : Perempuan
f) TL / Umur : 07 September 2002 / 15tahun
g) Alamat : jl. Gendong Tembalang Rt.07 Rw.08 Kec. Tembalang
h) Diagnose Medis : Fraktur Klafikula Sinistra

II. KeluhanUtama :
Nyeri pada bahu kiri setelah jatuh dari kamar mandi terbentur kolosed duduk

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh sakit pada bahu kiri dan bertambah berat saat bergerak atau
aktifitas, klien tampak lemah, klien tampak meringis nyeri dan diam menahan
nyerinya.

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan satu hari sebelumnya jatuh dari sepeda dan luka pada pipi
bagian kanan bawah.

V. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
N : 74x/m
RR : 20x/m
S : 37,5C
d. Akral Hangat
e. Pengkajian nyeri
P : nyeri saat tangan dan bahu digerakkan
Q : nyheri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri bahu kanan
S : skala nyeri 7
T : sering muncul/hilang timbul
f. Ekstremitas
Kekuatan otot : 1 5

5 5

Tampak adanya kelemahan fraktur klavikula sinistra

g. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
26/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,6 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 36,20 % 35-47
Leukosit 16,3/ul 3,6-11,0
Trombosit 206/ul 150-400
Kimia Klinik
GDS 107 70-15
Natrium 137,0 mmol/L 135,0-147,0
Kalium 3,40 mmol/L 3,50-5,0
Calcium 1,20 mmol/L 1,12-1,32

2. Terapi Obat
Infus RL 20 TPM
Injeksi : Ceftriaxon 2x1 gr
keterolac 3x30 gr
Ranitidin 2x50 mg
Kolk 2x1
 3. Radiologi (26/05/2018)
Xray
Kesan : fraktus os klavikula sinistra

Foto thorax AP
Kesan : Cor : Normal
Pulmo : tak tampak kelainan
Tak tampak fraktur kosta

Foto shulder joint Sinistra AP (28/05/2018)

Kesan : Perbaikan

4. Tindakan operasi
ORIF Plating Clavikula
Operasi (28/05/2018)

VI. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri Akut Agen penyebab cedera
- Klien mengeluh nyeri pada Fisik
bahu kiri
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak meringis dan
diam menahan nyeri
- TD: 110/70 mmHg
N : 74 x/m
S : 37,5 C
RR : 20x/m
- P : nyeri saat tangan dan
bahu digerakkan
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
 R : nyeri bahu kanan
S : skala nyeri 7
T : sering muncul/hilang
timbul
- Xray: fr.Clavikula Sinistra
2 DS : Gangguan mobilitas Kerusakan integritas
- Klien mengatakan sulit dan fisik struktur tulang
sakit menggerakkan tangan
kirinya
DO :
- Klien tampak lemah
- Gerakan klien terbatas
- Klien terpasang infuse RL
20 tpm
- TD: 110/70 mmHg
N : 74 x/m
S : 37,5 C
RR : 20x/m
- Deformitas (+)
- Krepitasi (+)
- Kekuatan otot
1 5
5 5

B. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b/d agen penyebab cedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang
C. Perencanaan
No Waktu Tujuan dan Kritreria Rencana (NIC)
(Tgl/Jam) Hasil (NOC)
1. Minggu Setelah dilakukan Manajemen nyeri
27/05/2018 tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri yang
14.00 keperawatan selama 1x24 komprehensif yang meliputi lokasi,
jam, diharapkan nyeri akut karakteristik, frekuensi, kualitas,
berkurang dengan kriteria intensitas, atau beratnya nyeri dan
hasil : factor pencetus
- Mampu mengontrol 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri nyeri
- Melaporkan bahwa 3. Dorong pasien untuk monitor nyeri dan
nyeri berkurang menangani nyerinya dengan tepat
- Mampu mengenali 4. Ajarkan penggunaan teknik non
nyeri (skala, intensitas, farmakologi (hipnotis, relaksasi,
frekuensi dan tanda bimbingan antisipasif, terapi music,
nyeri) terapi bermain, terapi aktivitas, dll)
- Mengatakan rasa 5. Berikan individu penurun nyeri yang
nyaman setelah nyeri optimal dengan peresepan analgetik
berkurang 6. Evaluasi keevektifan dari tindakan
pengeontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
7. Beri tahu dokter jika tindkan tidak
berhasil atau jika keluhan pasien saat
ini berubah signifikan dari sebelumnya.
2. Minggu Setelah dilakukan Perawatan imobilisasi
27/05/2018 tindakan asuhan 1. Posisikan kesejajaran tubuh yang sesuai
14.00 keperawatan selama 2x24 2. Pertahankan posisi yang tepat pada
jam, diharapkan gangguan tempat tidur
mobilitas fisik teratasi 3. Yakinkan bahwa tarikan tali tetap
dengan kriteria hasil disepanjang aksis dari tulang yang
- Klien meningkat dalam patah
aktifitas fisik 4. Pikul penahan traksi ketika
 - Mengerti tujuan dari menggerakkan pasien
peningkatan mobilitas 5. Mobnitor perawatan fiksasi eksternal
- Kelemahan (-) 6. Monitor adanya komplikasi imobilisasi

D. Implementasi
No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD
(Tgl/Jam) Hasil (S,O)
1 Minggu 1. melakukan pengkajian nyeri S: klien mengatakan nyeri
27/05/18 yang komprehensif yang pada bahu kiri
14.00 meliputi lokasi, karakteristik, O: - klien tampak lemah
frekuensi, kualitas, intensitas, - klien tampak meringis
atau beratnya nyeri dan factor
pencetus

15.00 2. mengajarkan prinsip-prinsip S:

manajemen nyeri O:

15.20 3. mendorong pasien untuk monitor S:

nyeri dan menangani nyerinya O: klien tampak menjaga
dengan tepat area nyeri

4. mengajarkan penggunaan teknik

16.00 S: klien mengatakan merasa
non farmakologi (hipnotis, nyaman
relaksasi, bimbingan antisipasif, O: klien tampak tenang
terapi music, terapi bermain,
terapi aktivitas, dll)

5. memberikan individu penurun

17.00 S:
nyeri yang optimal dengan
O: klien tampak beristirahat
peresepan analgetik
 20.00 6. mengevaluasi keevektifan dari S:
tindakan pengeontrol nyeri yang O: klien tampak beristirahat
dipakai selama pengkajian nyeri
dilakukan

No Waktu Tindakan Keperawatan Respon Pasien TTD

(Tgl/Jam) Hasil (S,O)
2 Minggu 1. memposisikan kesejajaran tubuh S: klien mengatakan merasa
27/05/18 yang sesuai tidak nyaman dengan
14.00 posisinya
O: klien tampak lemah,
klien tampak sulit bergerak

15.00 2. mempertahankan posisi yang S: klien mengatakan

tepat pada tempat tidur posisinya sudah nyaman
O: klien tampak tenang

15.20 3. meyakinkan bahwa tarikan tali S:

tetap disepanjang aksis dari O: klien tampak lemah
tulang yang patah

16.00 4. memiikul penahan traksi ketika S:

menggerakkan pasien O: klien tampak lemah

17.00 5. memonitor perawatan fiksasi S:

eksternal O: klien tampak terpasang
fiksasi

20.00 6. memonitor adanya komplikasi S:

imobilisasi O: aktifitas klien dibantu
orang tua
E. Evaluasi

No Waktu Respon Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/Jam)
1 Minggu S: klien mengeluh nyeri pada bahu kiri
27/05/2018 O:
21.00 - keadaan umum cukup
- kesadaran komposmentis
- klien tampak lemah
- tampak meringis dan menahan nyeri
- TD: 110/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 37 C
RR : 20x/m
- P : nyeri saat tangan dan bahu digerakkan
Q : nyheri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri bahu kanan
S : skala nyeri 7
T : sering muncul/hilang timbul
- Xray: fr.Clavikula Sinistra

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
- Monitor keadaan umum dan TTV
- Ajarkan manajemen nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan suasanana yang nyaman
Program :
Operasi (28/05/2018)
 S: klien mengatakan sulit bergerak dan sakit saat menggerakkan
2. Minggu bahu kirinya
27/05/2018 O:
21.00 - Keadaan umum : cukup
- Klien tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- Tampak adanya kelemahan/kekakuan pada bahu kiri
- TD: 110/70 mmHg
N : 80 x/m
S : 37 C
RR : 18x/m
- Kekuatan otot
1 5
5 5
A: masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor Ku dan TTV
- Berikan posisi dan lingkungan yang aman dan nyaman
- Monitor kekuatan otot
- Mempersiapkan pasien operasi tgl 28/05/2018