FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN STIKES TENGKU MAHARATU

Nama : Debby Chrismay S.Kep

NIM :2141271
Tanggal : 11 Agustus 2022

A. INDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Velisa
Umur : 23 Tahun
Tanggal lahir : 09 September 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Minang
Tanggal Masuk : 11 /08/ 2022
Tanggal Pengkajian : 11 / 08/ 2022
Dari/Rujukan : Shorea B
Diagnosa Medik : Appendiktomy
Nomor Medical Record : 10384212

KELUHAN UTAMA (PQRST)

Pasien datang ke IGD pukul 08.00 wib dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri
dirasakan seperti tertusuk, pasien tampak keringat dingin skala nyeri 6. Mual ada, muntah
tidak. BAB hari ini tidak ada. Pasien dilakukan opreasi cito jam
Post operasi
Pasien post operasi pukul 10.00 wib
Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi, skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang hilang timbul.

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

 Operasi tidak pernah.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA/ GENOGRAM

Keterangan :
Laki laki Pasien
Perempuan Tingga serumah
Garis menikah
Garis keturunan

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
TD : 109/68 mmHg Suhu : 360C Nadi :80x/menit Pernafasan :20x/menit
Tinggi Badan :158 cm, Berat Badan :50 kg
1. Kepala
Rambut : panjang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Mata : Normal
Masalah keperawatan : Tida ada masalah keperawatan
Hidung : normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Mulut : normal
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Gigi : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Telinga : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Leher :Normal
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Dada
Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat luka atau jejas, warna kulit tidak
ikterik, tidakterlihat adanya penggunaan otot pernapasan (interkosta).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tektil fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Dullness (redup) di paru-paru kanan dan kiri, tidak adanya pembesaran jantung.
Auskultasi: Terdengar suara vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri, bunyi jantung
normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Tangan : Normal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Abdomen
Inspeksi : tampak bekas luka operasi diperut kanan bawah, tertutup kasa, tidak ada
rembesan, luka operasi tampak bersih.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada hepatomegali.
Perkusi : Tidak ada asites, tidak ada suara abdomen pekak (timpani).
Auskultasi: Bising usus 12x/menit.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Genitalia : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Kaki: Normal.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Punggung : Normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Pasien tampak mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga.
Pasien merasa cemas karena mau operasi.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HEMATOLOGI

Hematologi Rutin
Rutin
Hemoglobin 13.1 g/dL 11.7 - 15.5
Jumlah Leukosit H 19.0 10^3/µL 4.8 - 10.8
Jumlah Eritrosit 4.64 10^6/µL 3.80 - 5.20
Hematokrit 37.2 % 35.0 - 47.0
MCV 80.2 fL 79.0 - 99.0
MCH 28.2 pg 27.0 - 31.0
MCHC 35.2 g/dL 33.0 - 37.0
Jumlah Trombosit 269 10^3/µL 150 - 440
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0 - 1
Eosinofil L 0 % 2 - 4
Neutrofil H 94 % 50 - 70
Limfosit L 3 % 25 - 40
Monosit 3 % 2 - 8
Lain- -
lain H 31.33 < 5.8
Neutrofil Limfosit
Ratio

SEROLOGI

CRP Kuantitatif H 307.49 mg/L < 5

Rongent Thorak à dalam batas normal

Medikasi/ obat-obatan yang diberikan saat ini

Infus NACL 0,9 % à 20 tetes/ menit
Inj ketese 2 x 50 mg IV
Inj OMZ 2x40 mg iv
Inj prolecin 1x 750 mg iv
Diet Lunak

Pekanbaru , 12/08/2022
Mahasiswa

Debby Chrismay
 Analisa Data

No Data (DO/DS) Etiologi Masalah

1 DS: Pasien mengeluh nyeri Agen pencedera fisik Nyeri akut
bekas luka operasi di perut
kanan bawah, nyeri dirasakan
hilang timbul, nyeri dirasakan Luka Operasi
jika beraktivitas, skala nyeri 4

DO: skala nyeri 4, pasien tampak

meringis Nyeri akut
TD : 109/68 mmHg
Suhu : 360C
Nadi :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
2 DS: pasien mengeluh nyeri Tindakan invasif Resiko infeksi
bekas luka operasi,

DS: luka operasi tampak tertutup

kasa, tidak ada luka rembesan.
Leukosit 19,0 ^3/µL Resiko Infeksi

Diagnosa keperawatan
1. N yeri akut bd agen pencedera fisik: luka operasi dd skala nyeri 3, pasien tampak
meringis
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan meningkatnya Leukosit 19,0 ^3/µL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri akut .bd agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
pencedera fisik, luka keperawatan selama 1 x 6 jam Observasi
operasi dd tampak diharapkan nyeri pada pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
meringis, gelisah berkurang dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurusn (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
3. Gelisah menurun (5 nonverbal
Kontrol Nyeri 4. Identifikasi factor yang
4. Melaporkan bahwa nyeri memperingan dan memperberat
terkontrol (5) nyeri
5. Kemampuan mengenali 5. Identifikasi pengetahuan dan
penyebab nyeri keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup pasien
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat tidur
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
3. Beri teknik non farmakologis
untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik
tarik napas dalam dan kompres
 hangat/ dingin)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Pemberian analgesic
- Inj ketese 2 x 50 mg IV
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencehagan Infeksi
dibuktikan dengan keperawatan selama 2 x 24 Obsrvasi
meningkatnya jam diharapkan resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Leukosit 19,0 ^3/µL
pada pasien tidak terjadi local dan sistemik
dengan kriteria hasil : Teraupetik
Tingkat Infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Nyeri menurun (5) 3. Cuci tangan sebelum dan
2. Bengkak menurun (5) sesudah kontak dengan pasien
3. Demam menurun (5) dan lingkungan pasien
4. Kebersihan tangan 4. Pertahankan tehnik aseptic
meningkat (5) pada pasien beresiko tinggi
5. Kebersihan badan Edukasi
meningkat (5) 5. Jelaskan tanda dan gejala
6. Kadar sel drah putih infeksi
membai (5) 6. Ajarkan cara mecuci tangan
dengan benar
7. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibitotik
- Inj prolecin 1x 750 mg iv
 CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA DAN

DAN JAM KEPERWARATAN TANDA TANGAN
11/08/ 2022 Nyeri akut Manajemen nyeri DS: DEBBY
14.00 WIB Observasi Pasien mengeluh nyeri bekas
luka operasi di perut kanan
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, bawah, nyeri dirasakan hilang
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri à nyeri timbul, nyeri dirasakan jika
bekas luka operasi diperut kanan bawah, nyeri, beraktivitas, skala nyeri 4
hilang timbul. Skala nyeri 4
2. Identifikasi respon nyeri nonverbal à pasien tampak DO:
menringis kesakitan skala nyeri 4, pasien tampak
3. Identifikasi factor yang memperingan dan meringis
memperberat nyeri à pasien merasa jika bergerak, TD : 109/68 mmHg
nyeri reda dengan istirahat Suhu : 360C
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik à Nadi :80x/menit
pasien diberkan terapi analgetik Pernafasan :20x/menit
Inj ketese 2 x 50 mg IV à Setelah mendapat obat A: Masalah nyeri akut teratasi
nyeri, nyeri terasa berkurang. sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Terapeutik 1. Identifikasi lokasi,
5. Memfasilitasi istirahat tidur à pasien dapat istirahat karakteristik, durasi,
 6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri à frekuensi, kualitas,
pasien merasa tenang jika ruangan tidak bising. intensitas nyeri
7. Memberikn teknik non farmakologis untuk 2. Identifikasi respon nyeri
meredakan nyeri à pasien diajarkan tehnik relakasi nonverbal
napas dalam. 3. Identifikasi factor yang
memperingan dan
Edukasi memperberat nyeri
8. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri à 4. Monitor efek samping
nyeri terjadi dikarenakan luka insisi operasi. penggunaan analgetik
Terapeutik
Kolaborasi 5. Fasilitasi istirahat tidur
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 6. Kontrol lingkungan yang
- Inj ketese 2 x 50 mg IV memperberat nyeri
(ruangan, dan kebisingan).
7. Beri teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri : tehnik
relaksasi
11/08/ 2022 Resiko infeksi Pencehagan Infeksi DS: pasien mengeluh nyeri DEBBY
14.00 WIB Obsrvasi bekas luka operasi,
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan DS: luka operasi tampak
sistemik à nyeri dirasakan di daerah operasi, tertutup kasa, tidak ada luka
tidak ada merehan, tidak ada bengkak rembesan.
Teraupetik Leukosit 19,0 ^3/µL
2. Membatasi jumlah pengunjung à pasien hanya A: Masalah resiko infeksi teratasi
ditemani oleh ibunya sebagian
3. MenCuci tangan sebelum dan sesudah kontak P: intervensi dilanjutkan
dengan pasien dan lingkungan pasien 1. Monitor tanda dan gejala
4. Mempertahankan tehnik aseptic pada pasien infeksi local dan sistemik
beresiko tinggi 2. Batasi jumlah pengunjung
Edukasi 3. Cuci tangan sebelum dan
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi à jika sesudah kontak dengan
ada tanda kemerahan, bengkak, panas didaerah pasien dan lingkungan
luka operasi segera lapor perawat atatu dokter. pasien
6. Mengajarkan cara mecuci tangan dengan benar 4. Pertahankan tehnik aseptic
à menggunakan leaflet pada pasien beresiko tinggi
7. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi à 5. Jelaskan tanda dan gejala
menganjurkan pasien untuk makan makanan infeksi
yang mengandung tinggi protein, untuk 6. Ajarkan cara mecuci
mempercepat proses pertumbuhan luka. tangan dengan benar
Kolaborasi 7. Anjurkan meningkatkan
Kolaborasi pemberian antibitotik asupan nutrisi
Inj prolecin 1x 750 mg iv 8. Kolaborasi pemberian
antibitotik
- Inj prolecin 1x 750 mg
iv