ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 49 Tahun
Alamat : Temas Batu
Pendidikan : SMP
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : OS Pterigium
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2021

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh mata kiri terasa nyeri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Ny. S berumur 49 tahun mengeluh mata kiri terasa nyeri cekot-cekot terutama sat berkedip,
nyeri hilang timbul, terdapat daging tumbuh sehingga terasa mengganjal dan pandangan kabur ±
1 bulan. Pada tanggal 19 Maret 2021 pasien datang ke poli mata untuk memeriksakan matanya,
dokter melakukan pemeriksaan Slit Lamp dan didiagnosa OS Pterigium. Kemudian pasien
dijadwalkan untuk untuk tindakan operasi pada tanggal 26 Maret 2021 dan pasien setuju. Pada
tanggal 26 Maret 2021 sebelum operasi pasien terlebih dahulu melakukan pemeriksaan Rapid Test
dan didaptkan hasil NR. Saat dilakukan pengkajian didapatkan sclera berwarna
merah ,konjungtiva berwarna merah muda, TD: 120/70 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36ºC, SpO2: 98%, GCS 4-5-6, skala nyeri 4-5.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KELUARGA
Pasien dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti HT, DM dan penyakit jantung.
Pasien juga tidak memiliki riwayat operasi.
4. RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak mempunyai alergi baik makanan, minuman ataupun obat.
5. TANDA-TANDA VITAL
TD: 120/70 mmHg, NR: 94 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36 ºC, SpO2: 98%, BB: 57kg
6. SISTEM PERNAFASAN (B1/BREATH)
Pergerakan dada simetris, pasien tidak tampak sesak, terdengar sonor pada kedua lapang paru,
tidak ada suara nafas tambahan wheezing (-) ronchi (-), tidak ada nyeri tekan, RR : 20x/menit
7. SISTEM KARDIOVASKULER (B2/BLEED)
Akral teraba hangat, TD 120/70 mmHg, HR 94x/menit, regular, tidak ada bunyi jantung
tambahan, CRT<2detik
8. ISTEM PERSYARAFAN (B3/BRAIN)
Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, orientasi waktu dan tempat baik, tidak ada kelemasan pada
kedua ektremitas
9. SISTEM PERKEMIHAN (B4/BLADDER)
BAK 3-4x/hari, BAK berwarna kuning, tidak ada nyeri saat BAK
10. SISTEM PENCERNAAN (B5/BOWEL)
Bising usus 18x/menit, BAB 1x/hari, tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada benjolan atapun
bekas luka, BB :57 kg.
11. SISTEM MUSCULOSKELETAL (B6/BONE)
tidak ada oedem pada kedua ektremitas, kedua ektremitas atas bawah simetris, pasien mampu
melakukan gerakan ke segala arah.
Kekuatan otot 5 5
5 5
Tidak ada kelemahan pada kedua ekstremitas
12. SISTEM INTEGUMEN :
Kulit tampak sedikit kering, tidak tampak luka, persebaran warna kulit merata, turgor kulit
kembali <2 detik
 13. PENGKAJIAN NYERI:  Wong Waker Numerik  FLACCS  NIPPS  Comfort Scale

Keluhan Nyeri: Ya  Tidak

P Q R S T
(Penyebab) (Kualitas) (Lokasi) (Skala) (Frekuensi)
Berkedip Ceokot cekot Mata kiri 4-5 Hilang timbul

14 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Get Up & Go Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

15. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

Aktivitas Sehari-hari:  Mandiri  Dengan Bantuan
16. PENGKAJIAN NUTRISI
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan dalam 6 bulan terakhir
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien mengalami penurunan asupan karena penurunan nafsu makan/kesulitan mengunyah

& menelan:  Ya  Tidak

Apabila ada salah satu jawaban “Ya” dari item di atas akan dilakukan tindak lanjut oleh ahli (Gizi)
17. PENGKAJIAN EKONOMI – PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL
a. Pekerjaan Pasien :  Wiraswasta  Swasta  PNS Tidak Bekerja  Pelajar  Pensiunan
b. Status Ekonomi : Penghasilan per bulan < 2 Juta  Penghasilan per bulan > 2 Juta
c. Pembayaran :  Umum  BPJS  Asuransi

d. Kondisi Pasien :  Tenang  Cemas  Sedih  Takut  Marah  Mengganggu sekitar

 Lain – lain: ………………………………………
e. Tinggal Bersama :  Orang tua  Anak  Mertua  Sendiri  Panti Asuhan  Panti
Jompo
f. Hubungan dengan Keluarga:  Baik  Tidak
 g. Agama :  Islam  Kristen  Khatolik  Budha  Hindu

h. Meminta Pelayanan Spiritual: Ya  Tidak

Jelaskan: …………………………………………..
i. Keyakinan Pasien dan Keluarga yang perlu diperhatikan:  Tidak  Ada
Jelaskan: …………………………………………..

18. PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara:  Normal  Tidak, Gangguan bicara sejak: ………………….

a. Bahasa Sehari-hari:  Indonesia  Daerah  Lain-lain: ………………
b. Penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa: ………………..
c. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
d. Hambatan Belajar :  Tidak  Ya, Keterangan: …………………..
e. Pasien / Keluarga menginginkan edukasi:  Tidak  Ya, Jelaskan

19 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rapid Test ( Non Reaktif) tanggal 26 Maret 2021

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan
 Pernafasan  Nyeri akut berhubungan dengan proses
peradangan
 Kardiovaskuler  Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
Penebalan dan pertumbuhan Konjungtiva
 Persyarafan bulbi

 Perkemihan

 Pencernaan

 Musculo Skeletal

 Nyeri

 Lain-lain
ANALISA DATA
No Analisa Masalah Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS: Nyeri akut Faktor penyebab (sinar UV,
debu, asap) menuju bagian
- Pasien mengeluh mata kiri terasa nyer nasal orbital
cekot-cekot terutama saat berkedip,
nyeri hilang timbul.

DO terjadi iritasi padan Meatus

nasi inferior
1) TTV:
2) TD: 120/80 mmHg
3) N: 94x/menit Proses peradangan
4) RR : 20x/menit
5) S : 36
6) Skala nyeri 4-5 Nyeri
7) Sklera berwarna merah
8) Tampak benjolan dimata kiri

2. DS : Pasien mengeluh terdapat daging Gangguan rasa Faktor penyebab (sinar UV,
tumbuh dimata kiri, terasa mengganjal dan nyaman debu, asap) menuju bagian
Pandangan terasa kabur nasal orbital

DO : Penebalan dan pertumbuhan

1) TD : 120/70 mmHg Konjungtiva bulbi
2) N: 94x/menit
3) RR : 20x/menit
4) S : 36 Gangguan rasa nyaman
5) spO2 : 98%
6) Terdapat daging tumbuh pada
mata kiri
A. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan&Kriteria Hasil
Dx : Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam,
maka diharapkan :
- mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab, mampu
menggunakan teknik
farmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencapai
bantuan)
-  Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
-  Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
Dx : gangguan rasa nyaman 1. Jelaskan semua prosedur dan apa 1. Agar
(sensasi benda asing dimata) yang dirasakan selama prosedur mengerti
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan pasien
merasa nyaman
- Pasien merasa nyaman
- Pasien dapat lebih rileks
Intervensi Rasional
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui penyebab
komperhensif termasuk lokasi, nyeri, lokasi dan skala
karateristik, durasi frekuensi, nyeri
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Menentukan reaksi
2. Observasi reaksi nonverbal terhadap nyeri
3. Mengethaui keadaan
3. Ukur TTV pasien umum pasien
4. Ajarkan kepada klien tentang 4. Membantu klien dalam
teknik relaksasi/distraksi menangani nyeri secara
mandiri
5. Melakukan kolaborasi
5. Kolaborasikan dengan dokter untuk menghilangkan
untuk tindakan pembedahan          penyebab penyakit
dengan pembedahan
pasien dapat
tentang
penyakitnya sehingga
mampu menjalani
pengobatan sesuai
prosedur saran dokter
2. Beri penjelasan kepada pasien 2. Mengurangi paparan
mengenai tindalan yang dapat sinar uv ataupun debu
membantu pasien merasa nyaman pada mata
(menggunakan kaca mata gelap,
mengurangi kontak dengan angin,
asap, debu, sinar matahari)
3. Kolaborasikan dengan dokter untuk 3. Melakukan kolaborasi
tindakan pembedahan          untuk menghilangkan
penyebab penyakit
dengan pembedahan
B. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA
TANGGAL IMPLEMENTASI KET
Dx
Nyeri akut 1. Mengkaji penyebab nyeri, skala nyeri,
lokasi dan frekuensi
Nyeri dimata kiri terasa cekot cekot
terutama saat berkedip, nyeri hilang
timbul
Skala nyeri 4-5
2. Melihat reaksi non verbal
3. Mengukur TTV pasien
1. 26/03/2021 TD 120/70 mmHg Yulia
HR 94x/menit
RR 20x/menit
S 36
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk
tindakan pembedahan dikamar operasi

Gangguan rasa 1. Menjelaskan prosedur yang akan

nyaman dijalani pasien
Pasien pre op pterigium dengan bius
lokal
2. Menyarankan pasien menggunakan
2. 26/03/2021 kacamata gelap untuk mengurangi Yulia
paparan dnegan debu atapun sinar
matahari
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk
tindakan pembedahan dikamar operasi
C. EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI KET
26/03/2021 Nyeri Akut S : Pasien mengeluh mata kiri masih terasa Yulia
berhubungan dengan nyeri cekot-cekot terutama saat berkedip,
proses peradangan nyeri hilang timbul

O : TD: 120/70 mmHg

HR 94x/menit
RR 20x/menit
S 36
Skala nyeri: 4-5
Sclera berwarna merah
A : Masalah belum teratasi

P : Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan

pembedahan di kamar operasi
26/03/2021 Gangguan rasa S : Pasien mengeluh mata kiri terdapat Yulia
nyaman benjolan terasa mengganjal dan pandangan
kabur

O : TD: 120/70 mmHg

HR 94x/menit
RR 20x/menit
S 36
Sclera berwarna merah
Tampak benjolan pada mata kiri pasien
A : Masalah belum teratasi

P : Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan

pembedahan di kamar operasi