ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN CVA INFARK DI RUANG KENCONO WUNGU

RSUD Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO

Di Susun Oleh :

Rosa Sulistia Ningsih

0118035

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rosa Sulistia Ningsih

NIM : 0118035

Ruangan :1 No. Reg :W

Pengkajian diambil : 11 Oktober 2021 Jam : WIB

A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. P
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Jatirowo 04/02, Ds. Jatirowo, Kec. Dawarblandong
Tgl. MRS : 28 September 2021
Diagnosa Medis : CA Mammae kanan stadium 4 + Anemia

II. Riwayat Keperawatan

 Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri payudara sebelah kanan, rasanya cekot-cekot dan nyeri hilang
timbul.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan di hari senin malam tanggal 27 September 2021 merasakan nyeri
pada payudara sebelah kanan saat beraktivitas terlalu lama, kemudian di hari selasa
tanggal 28 September 2021 jam 13.30 di bawa ke rumah sakit dr. Wahidin Sudiro
Husodo, melakukan pemeriksaan di poli onkologi dengan diagnosa CA Mammae kanan
stadium IV + anemia.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu merasakan ada benjolan pada payudara sebelah
kanan, tetapi tidak memperhatikan dan pasien merahasikan hal tersebut dari keluarga.
III. Pola Aktivitas Sehari-hari (11 Pola Gordon)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan saat ada benjolan, pasien menghiraukannya dan berfikir hanya
benjolan biasa yang akan hilang lama kelamaan karena masih tidak ada rasa nyeri. Pasien
mengatakan ikhlas dengan penyakit yang dideritanya.
2. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan baik, di pagi ini tanggal 30 September 2021 pasien
mengatakan sudah makan nasi 1x.
3. Pola Eliminasi
BAB : Pasien mengatakan BAB lancar, pagi ini belum BAB dan kemarin tanggal 29
September 2021 pasien BAB 1x sehari.
BAK : Pasien mengatakan pagi ini sudah BAK 2x dan kemarin tanggal 29 Sepetember
2021 pasien BAK 4x sehari.
4. Pola Aktivitas-Latihan
Pasien mengatakan bisa duduk dan berjalan ke kamar mandi.
5. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan tadi malam tidurnya nyenyak, tetapi kemarin malam tanggal 28
September 2021 pasien tidak bisa tidur karena nyeri pada payudara bagian kanan.
6. Pola Kognitif-Persepsi
Tidak ada masalah pada sensori pasien
7. Pola Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan cepat pulih dari rasa sakitnya.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga inti baik-baik saja dan masih
menjalin komunikasi yang baik, keluarga sangat mendukung dan selalu memberikan
dukungan kepada pasien untuk sembuh dari penyakit.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan tidak bisa berhubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan
rasa nyeri pada payudara kanan,
10. Pola Penangan Masalah Stress
Pasien mengatakan menerima tindakan yang dilakukan perawat agar beliau bisa cepat
sembuh, dan selalu berdoa kepada allah swt agar diberikan kesembuhan.
11. Pola Keyakinan
Pasien mengatakan biasanya melakukan sholat 5 waktu, namun semenjak sakit beliau
tidak bisa melangsungkan ibadah seperti biasanya.
IV. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Cukup
b) Kesadaran Umum : Composmentis
c) Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg S : 36°C RR : 20 x/m
N : 91 x/m SPO2 : 97 %
BB : 62 kg TB : 160 cm
d) Kepala dan Rambut : Rambut bersih dan beruban, Tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
e) Wajah : Tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri 4.
f) Mata : Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva sedikit pucat dan sklera tidak ikterik.
g) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, dan tidak ada nyeri tekan.
h) Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, pendengaran baik dan tidak menggunakan
alat bantu degar.
i) Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, membran mukosa bibir agak kering
j) Leher : Terdapat reflek menelan, tidak ada nyeri tekan.
k) Pemeriksaan Integumen : Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih dan sedikit pucat
l) Pemeriksaan Payudara : Terdapat luka pada payudara sebelah kanan, puting payudara
sebelah kanan tertarik ke dalam, kulit payudara sebelah kanan mengkerut seperti kulit jeruk
dan tampak berlekuk-lekuk.
m) Pemeriksaan Dada : Pergerakan dada kanan dan kiri tidak simetris
n) Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
o) Pemeriksaan Genetalia : Tidak terdapat lesi, tidak terpasang kateter.
p) Pemeriksaan Muskuloskeletal : Tidak terdapat gangguan pada muskoloskeletal
q) Pemeriksaan Neurologi : Kesadaran composmentis, motorik berfungsi dengan baik, sensori
berfungsi dengan baik, Reflek fisiologis dan patologis baik.

V. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
- Leukosit : 9,31 10^3/uL
- Hemoglobin : 7,6 g/dL
- Trombosit : 543 10^3/uL

VI. Terapi
o Transfusi PRC 4 kolf s/d Hb ≥ 10 g/dL
o RL 20 tpm
 o Antrain 3x1 amp, IV
o Coralan 5 mg 2x½ mg, oral (½ - 0 - ½)

VII. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan nyeri CA Mammae Nyeri Akut
payudara sebelah kanan,
rasanya cekot-cekot dan nyeri Penekanan serabut saraf
hilang timbul.
DO : Stimulasi saraf nyeri
- Wajah pasien tampak
meringis Nyeri dipersepsikan
- Skala nyeri 4 (sedang)
- KU : cukup Nyeri akut
- TD : 130/80 mmHg
N : 91 x/m
S : 36°C
RR : 20 x/m
SPO2 : 97%
- Terdapat luka pada
payudara sebelah
kanan
DS : Pasien mengatakan nyeri CA Mammae Resiko Infeksi
pada payudara sebelah kanan
DO : Mendesak pembuluh darah
- Terdapat luka pada
payudara sebelah Aliran darah terhambat
kanan
- Mengeluarkan cairan Nekrosis jaringan
pus sedikit
- Kulit payudara Bakteri patogen
sebelah kanan
mengkerut Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
 1) Nyeri akut berhubungan dengan penekanan serabut saraf ditandai dengan wajah tampak
meringis
2) Resiko infeksi berhubungan dengan nekrosis jaringan

C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan keperawatan selama 2x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan jam maka tingkat nyeri intensitas, skla dan frekuensi
penekanan menurun dengan KH : nyeri
serabut saraf  Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang
ditandai dengan  Meringis menurun memperberat dan memperingan
wajah tampak nyeri
meringis Terapeutik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Lakukan perawatan luka
Edukasi
- Anjurkan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
- Berikan terapi sesuai advis
dokter
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan keperawatan selama 24 - Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan nekrosis jam maka tingkat infeksi Terapeutik
jaringan menurun dengan KH : - Lakukan perawatan luka
 Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi

D. Implementasi Keperawatan

No. Tanggal/Jam No. Dx Implementasi TTD

1. 30 September 2021 1  Memberikan posisi yang nyaman untuk
06.40 tidur pasien
Hasil : Pasien dapat tidur dengan posisi
yang nyaman, posisi semi fowler.
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
07.00 intensitas, skala, frekuensi nyeri
Hasil : Nyeri pada payudara sebelah
kanan, rasanya cekot-cekot dan nyeri
hilang timbul.
 Mengidentifikasi faktor yang
07.20 memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Posisi tidur semi fowler
 Melakukan perawatan luka
08.00 Hasil : Tidak ada perdarahan
 Menganjurkan strategi meredakan
08.40 nyeri
Hasil : Pasien menarik nafas dalam
ketika merasakan nyeri dan pasien di
injeksi
 Memberikan terapi sesuai advis dokter
07.30 - Memberikan infus RL 20 tpm
08.00 - Memberikan obat antrain 3x1 amp, IV
2. 30 September 2021 2  Memonitori tanda dan gejala infeksi
07.00 Hasil : Tidak ada perdarahan
08.00  Melakukan perawatan luka
Hasil : Mengganti kassa 1x sehari
08.20  Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungannya
Hasil : Menggunakan handscoon dan
cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungannya
09.00  Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Hasil : Memberikan diit IKTP
E. Evaluasi Keperawatan

No. No. Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1. 1 30 September 2021 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada
14.00 payudara sebelah kanan
O:
- Keadaan umum : Cukup
- TD : 120/80 mmHg
S : 36,3°C
N : 95 x/m
RR : 20 x/m
- P : Kanker payudara sebelah kanan
Q : Rasanya cekot-cekot
R : Payudara sebelah kanan
S : Skala 2 (ringan)
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi kualitas dan frekuensi
nyeri
- Monitor TTV pasien
2. 2 30 September 2021 S : Pasien mengatakan luka masih belum ada
14.00 perubahan dan masih terasa nyeri pada luka.
O:
- Terdapat luka pada payudara sebelah
kanan
- Puting payudara sebelah kanan tertarik
kedalam
- Warna payudara sebelah kanan
berwarna putih tampak berlekuk-
lekuk, dengan tekstur seperti kulit
jeruk.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
3. 1 1 Oktober 2021 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada
13.00 payudara kanan, dan terasa lebih nyeri setelah
dilakukan biopsi pada payudara kanan.
O:
- Keadaan umum : cukup
- TD : 130/100 mmHg
S : 36°C
N : 113
RR : 20 x/m
SPO2 : 92
- Hb : 12,6 mmHg
- P : Kanker payudara sebelah kanan
Q : Rasanya cekot-cekot
R : Payudara sebelah kanan
S : Skala 3 (ringan)
T : Terus-menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien KRS
4. 2 1 Oktober 2021 S : Pasien mengatakan masih tetap merasakan
13.00 nyeri pada payudara sebelah kanan
O:
- Terdapat luka pada payudara sebelah
kanan
- Warna payudara sebelah kanan
berwarna putih tampak berlekuk-
lekuk, dengan tekstur seperti kulit
jeruk.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien KRS