BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 30 Januari 2024

Jam Masuk : 08.00 WIB
NO RM : 591280

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
A. Identitas Pasien
Nama (Inisial) : Ny. R
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : D1
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : XII Kampung Candung
B. Penanggung Jawab
Nama (Inisial) : Tn. Z
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : XII Kampung Candung

Pengkajian
Tanggal : 30 Januari 2024
Jam :08.15 WIB
2. Riwayat Kesehatan
A. Alasan Utama Datang :
Pasien baru masuk ruangan IGD Ponek dirujuk bidan Novia dengan G1P0A0H0
 dengan usia kehamilan 38 – 39 Minggu, pasien mengeluh keluar air-air dri jalan
lahir
B. Keluhan Utama : Nyeri ari- ari sampai ke pinggang
3. Data Umum Kebidanan
Status obsterti : G1P0A0H0 38- 39 Minggu
HPHT : 3/ 5 / 2023
Taksiran Partus : 10/ 2 / 2024
Jumlah anak sekarang :0
Mengikuti kelas pre natal : Ny. R tidak ada mengikuti kelas prenatal
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah kehamilan yang lalu
Masalah kehamilan sekarang : Keluar air-air dari jalan lahir
Rencana KB : Ny. R tidak ada rencana untuk KB
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmetis
TTV : TD: 128/84 mmHg
Nadi: 100 x/mnt
CRT < 2 detik
Status gizi : Baik
Berat badan sebelum hamil : 55 kg
Berat badan saat ini : 65 kg
Postur gaya berjalan : Membungkuk
Penampilan : Rapi
B. Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai perssalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam) :
Ny. R mengatakan ketuban pecah pada jam 00.30 WIB atau 7 jam sebelum
melahirkan, kontraksi dimulai 15 menit sebelum melahirkan pada tanggal 29
Januari 2024 jam 07. 30 WIB.
Keadaan Kontraksi :
His terjadi 1x 10 menit dengan durasi 10 menit dengan intensitas kuat.
C. Data Sistemik
1. Kepala : Rambut tampak hitam, kulit kepala bersih, tidak ada luka
2. Mata : Mata simetris, tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis, sklera
ikterik
3. Hidung : Bersih, tidak ada polip, dan tidak ada lendir
4. Telinga : Simetris, tidak ada serumen
5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
JVP
6. Dada : Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : tactil fremitus teraba sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
7. Jantung : Inspeksi : lobus cardis tidak terlihat
Palpasi : lobus cardis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : regular (lup dup)
8. Payudara : Inspeksi : Payudara bersih, nipple menonjol
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
9. Abdomen : Inspeksi : Terlihat ada linea nigra
Palpasi : terdapat nyeri tekan di ari-ari
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/i
10. Sistem Reproduksi
Leopold I : TFU 3 jari bawah pusat, bagian fundus uteri
teraba bulat, keras, dan melenting
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu terasa keras
memanjang seperti papan, sedangkan
bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian
bundar dan keras dan tidak melenting
 Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk ke pintu
rongga panggul
DJJ : 162 – 164 irama teratur
Pemeriksaan dalam pertama : vagina licin, portio tebal, ketuban pecah
dini 7 jam, warna ketuban kekuningan
5. Data penunjang
Hb : 13,8 g/dl
PT : 8,8
APTT : 25,5
INR (%) : 0,81
WBC : 7,68
Lymph : 22,1
6. Terapi atau obat-obatan
Infus RL
Infus Nacl 100 ml drip sefazolin
Injeksi Lidocain
Injeksi Pospargin
Injeksi Induxin
Injeksi Methyl
Obat oral Misoprostol 200 Mg
Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

Ds: - pasien mengeluh nyeri sampai Kontraksi pada uterus Nyeri Persalinan
ke pinggang
P: Ketuban Pecah Dini
Q: Tertekan
R: Daerah Perut
S: 1-2
T: Hilang timbul
Do:- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah

Ds: -Pasien mengatakan khawatir Kurang terpapar informasi Ansietas

karena ketuban sudah pecah tapi tentang persalinan
bayi belum lahir
Do: - Pasien tampak cemas
- Pasien tampak pucat
Ds: - Ketuban pecah dini Resiko Infeksi
Do: - Pasien terpasang infus disebabkan karena tidak
- keadaan umum lemah ada perlindungan dari luar
- Pasien tampak pucat dengan daerah Rahim
sehingga mempermudah
masuknya kuman ke rahim

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Persalinan b/d Agen pencedera fisik (kontraksi pada uterus)

2. Ansietas b/d Kurang terpapar informasi
3. Resiko Infeksi d/d Ketuban Pecah Dini\
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri Persalinan b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Agen pencedera fisik keperawatan selama 1x24 Observasi
(kontraksi pada uterus) jam diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil: frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri
- Gelisah menurun non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Ansietas b/d Kurang Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
terpapar informasi keperawatan selama 1x24 Observasi
jam diharapkan tingkat - Identifikasi saat tingkat
ansietas menurun dengan ansietas berubah
kriteria hasil: - Identifikasi kemampuan
- Verbalisasi mengambil keputusan
kebingungan menurun - Monitor tanda- tanda
- Verbalisasi khawatir ansietas
akibat kondisi yang Terapeutik
dihadapi menurun - Ciptakan suasana
- Perilaku gelisah terapeutik untuk
menurun menumbuhkan
- Perilaku tegang kepercayaan
menurun - Temani pasien untuk
- Pucat menurun mengurangi kecemasan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
Edukasi
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
- Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
- Latih kegiatan pengalihan
 untuk mengurangi
ketegangan
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat ansietas
3 Resiko Infeksi d/d Setelah dilakukan tindakan Peencegahan Infeksi
Ketuban Pecah Dini keperawatan selama 1x24 Observasi
jam diharapkan tingkat - Monitor tanda dan gejala
infeksi menurun dengan infeksi
kriteria hasil: Terapeutik
- Kebersihan tangan dan - Cuci tangan sebelum dan
badan meningkat sesudah kontak dengan
- Demam menurun pasien dan lingkungan
- Bengkak menurun pasien
- Kemerahan menurun - Pertahankan teknik aseptic
- Nyeri menurun pada pasien beresiko
tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
inumusasi (jika perlu)
Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri Persalinan b/d Tanggal 30 Januari 2024 Jam: Jam 10.00 WIB
Agen Pencedera Fisik 08.20 WIB S = - Pasien mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi sedikit berkurang
lokasi, karakteristik, O = - Pasien tampak tidak
durasi, frekuensi, gelisah
kualitas, intensitas - Meringis berkurang
nyeri - TD: 128/84 mmHg
- Mengidentifikasi - N: 100 x/mnt
respon nyeri non - P : Kontraksi rahim
verbal - Q : Seperti ditusuk-tusuk
- Mengajarkan teknik - R : Ari- ari
nafas dalam untuk - S:2–3
mengurangi rasa nyeri
- T: Hilang timbul
- Memberikan obat oral
A = Nyeri Persalinan
asam mefenamat dan
P = Manajemen nyeri dilanjutkan
nifedipin
(pasien dipindahkan ke kamar
- Memberikan cairan
operasi)
infus Nacl 100 ml drip
sefazolin
2 Ansietas b/d Kurang Tanggal 30 Januari 2024 Jam Jam 10.05 WIB
Terpapar Informasi 08.25 WIB S = Pasien mengatakan cemas
- Memonitor tanda- berkurang
tanda ansietas O = Pasien tampak tidak gelisah
- Anjurkan keluarga A = Ansietas
untuk tetap bersama P = Reduksi ansietas dihentikan
pasien pasien pindah ruangan
- Melatih teknik
relaksasi nafas dalam
3 Resiko Infeksi d/d Tanggal 30 Januari 2024 Jam Jam 10.10 WIB
Ketuban Pecah Dini 08.30 WIB S=-
- Memonitor tanda dan O = - Pasien tampak pucat
gejala infeksi - Pasien tampak lemah
- Mencuci tangan - Pasien terpasang infus RL
sebelum dan sesudah A = Resiko Infeksi
kontak dengan pasien P = Pencegahan infeksi
dan lingkungan pasien dilanjutkan pasien dipindahkan ke
- Mengajarkan cara ruangan operasi
mencuci tangan
dengan benar