A.

PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.”S”
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Kapasa
Umur : 19 tahun
Nama suami :
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Umur : 15 tahun

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 150/64
BB sebelum hamil : 55 kg
Alergi : Tidak ada alegri
Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
ataupun kacamata
Frekuensi BAK : 6 kali dalam sehari
Warna : Kuning
Bau : Khas
Frekuensi BAB : 1 x/hari
Warna : Kuning kecoklatan
Tekstur : Lembek
Kebiasaan tidur : Malam : 00.00 – 03.00
Siang : 13.00 – 14.00

16
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status obstetri : G1P0A0
HPHT : 24/08/2021
Taksiran partus : 01/04/2022
Mengikuti kelas prenatal : Tidak mengikuti kelas prenatal
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 1 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Mual dan muntah
Rencana KB : Suntik 3 bulan
Pelajaran yang diinginkan saat ini : ASI ekslusif
Setelah lahir bayi, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang
tua pasien

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi): Rabu, 01/06/2022
Pengeluaran pervagina : Rabu, 01/06/2022
Keadaan kontraksi : Frekuensi 10 menit
Denyut jantung janin : 118
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,30C
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, panjang, lurus, merata, tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri
tekan

17
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera putih
Palpasi : Tidak ada benjolan di kelopak mata, tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Bersih, tidak ada pembesaran pada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada keloid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, tidak ada karies
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
g. Dada
Inspeksi : Normal, simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada massa, tidak ada tumor
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/m
4. Perkusi : Bunyi timpani
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi
Ekstremitas bawah : Tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi

18
 k. Ketuban
Pecah (Rabu, 01/01/2022, 18.00 WITA)

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak menentu, ± Rp.500,000,00
Perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan
cemas, takut, karena merupakan anak pertama, perasaan suami terhadap
kehamilan sekarang : cemas dan takut

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 01/06/2022 Jam : 16.00 WITA
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,30C
SpO2 : 99 %
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Sudah didapatkan bokong tinggi fundus uteri
Leopold II : Saat dipalpasi bagian kanan teraba bagian kecil (ekstremitas)
dan bagian kiri teraba keras dan memanjang (punggung janin)
Leopold III : Teraba bulat, keras, melentang (kepala)
Leopold IV : Bagian terendah janin, belum masuk panggul
Pemeriksaan perineum :
Berkas luka : Tidak ada bekas luka
Pengeluaran pervaginam : Tidak dilakukan
DJJ : 118

19
 ANALISIS DATA

Diagnosa
No Analisis Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : Peningkatan kontraksi Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri bagian dan pembukaan berhubungan
perut bawah serviks uteri dengan agen
P : Pada saat bergerak pencedera
Q : Terus menerus Mengiritasi nervus fisiologis
R : Bagian abdomen pudendalis
S : Skala 3
T : 10 menit Stimulus nyeri

DO :
- Pasien menangis Nyeri akut

- Pasien tampak menahan

nyeri
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
SpO2 : 99 %
2 DS : Ketuban pecah dini Ansietas
Pasien mengatakan takut untuk berhubungan
masuk ruang operasi karna Air ketuban terlalu dengan kondisi
proses pembedahan banyak keluar kehamilan
DO : perinatal
- Pasien tampak gelisah Distosia

- Pasien beberapa kali

menanyakan terkait Kecemasan ibu

20
 operasinya terhadap tindakan
Tanda-tanda vital pembedahan
Tekanan darah: 110/80
mmHg Ansietas
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
- SpO2 : 99 %
3 Faktor resiko Gravida Resiko Infeksi
- Peningkatan paparan berhubungan
organisme pathogen Infeksi genetalia dengan ketuban
lingkungan pecah sebelum
- Ketuban pecah sebelum Bakteri mengeluarkan waktunya
waktunya enzim protealitik

Resiko infeksi

RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria Intervensi
Keperawatan
hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
agen pencedera diharapkan masalah 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis dapat teratasi dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun 2. Identifikasi skala
2. Meringis menurun nyeri
3. Gelisah menurun Terapeutik

21
 4. Frekuensi nadi 1. Berikan teknik non
membaik farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Redukasi Ansietas
berhubungan keperawatan selama 1x8 Observasi
dengan kondisi jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi saat
kehamilan ansietas membaik dengan tingkat ansietas
perinatal kriteria hasil: berubah
1. Perilaku gelisah 2. Monitor tanda-tanda
menurun ansietas
2. Perilaku tegang Terapeutik
menurun 3. Ciptakan suasana
3. Pucat menurun terapeutik untuk
4. Verbalisasi khawatir menumbuhkan
akibat kondisi yang kepercayaan
dihadapi menurun 4. Pahami situasi yang
membuat asietas

22
 Edukasi
5. Jelaskan
prosedur,termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
6. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan presepsi
7. Latihan teknik
3 Resiko infeksi relaksasi
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan ketuban keperawatan selama 1x 8 Pencegahan Infeksi

pecah sebelum jam diharapkan risiko Observasi

waktunya infeksi menurun dengan 1. Monitor tanda

kriteria hasil : gejala infeksi lokal
1. Demam menurun dan sistemik
2. Kemerahan menurun Terapeutik
3. Nyeri menurun 2. Batasi jumlah
pengunjung
3. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkingan psien
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
5. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

23
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
pukul Keperawatan
Rabu, Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengeluh nyeri
01/06 berhubungan karakteristik, durasi, bagian perut bawah
/2022 dengan agen frekuensi, kualitas P : Pada saat bergerak
pencedera fisik Hasil : Q : Terus menerus
Pasien mengatakan R : Bagian abdomen
nyeri bagian perut S : Skala 3
dirasakan terus T : 10 menit
menerus O:
2. Mengidentifikasi skala - Pasien meringis tampak
nyeri menahan sakit
Hasil : Tanda-tanda vital
Skala nyeri 3  Tekanan darah : 110/80
3. Memberikan teknik non mmHg
farmakologi untuk  Nadi : 80 x/menit
mengurangi rasa nyeri  Pernapasan : 20 x/menit
Hasil :  Suhu : 36,50C
Pasien tampak rileks A : Masalah belum teratasi
setelah diberikan teknik P : lanjutkan intervensi
non farmakologi 1. Identifikasi lokasi,
4. Menjelaskan penyebab, karakteristik, durasi,
pemicu nyeri frekuensi, kualitas,
Hasil : intensitas nyeri
Pasien paham tekait 2. Identifikasi skala
apa yang dirasakan nyeri
5. Mengajarkan teknik 3. Berikan teknik non
non farmakologi untuk farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : 4. Menjelaskan
Pasien tampak penyebab, pemicu

24
 mengikuti gerakan nyeri
yang dilakukan 5. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Rabu, Ansietas 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan takut
01/06 berhubungan ansietas untuk masuk ruang
/2022 dengan kondisi Hasil : pasien tampak operasi karna proses
kehamilan cemas dan takut pembedahan
perinatal menghadapi operasi O:
2. Menemani pasien - Pasien tampak gelisah
untuk mengurangi - Pasien beberapa kali
kecemasan menanyakan terkait
Hasil : suami dan operasinya
keluarga pasien selalu A : Masalah ansietas belum
disamping pasien teratasi
3. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
mengungkapkan 1. Monitor tanda-tanda
perasaan dan persepsi ansietas
Hasil : pasien 2. Temani pasien untuk
mengatakan takut dan mengurangi
cemas tehadap kecemasan
kondisinya saat ini 3. Anjurkan
4. Melatih teknik mengungkapkan
relaksasi perasaan dan
Hasil : pasien tampak persepsi
mengikuti gerakan 4. Latih teknik
yang diberikan relaksasi
Rabu, 1. Memonitor tanda gejala S : Klien mengatakan keluar
Resiko infeksi
01/06 infeksi lokal dan cairan kuning di vagina
berhubungan
/2022 sistemik terus menerus
dengan
Hasil : tampak keluar

25
 ketuban dari vagina O : - Klien tampak lemah
ketuban pecah
klien - Klien tampak cemas
sebelum
2. Membatasi jumlah dan gelisah
waktunya
pengunjung - Tampak keluar
Hasil : Klien ketuban dari vagina
membatasi jumlah klien
pengunjung minimal 1 A : Masalah belum teratasi
orang yang P : Lanjutkan intervensi
menemaninya yang 1. Memonitor tanda
sudah di swab test gejala infeksi lokal
3. Mencuci tangan dan sistemik
sebelum dan sesudah 2. Membatasi jumlah
kontak dengan pasien pengunjung
dan lingkungan pasien 3. Mencuci tangan
Hasil : petugas sebelum dan sesudah
kesehatan mencuci kontak dengan pasien
tangan sebelum dan dan lingkungan pasien
sesudah kontak dengan 4. Menganjurkan
pasien dan lingkungan meningkatkan asupan
pasien cairan
4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
Hasil : klien memahami
terkait dengan tanda
dan gejala infeksi
5. Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Hasil : klien tampak
minum air putih

26