PROGRAM STUDI NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Jl. Manila sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : 12-10-2020 Jam : 10.00 Tgl. MRS : 12 jam : 11.20
Ruang rawat / Kelas : VK/Flamboyan Dx. Medik : G1P0A0
No. Rekam Medik : -

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. A
Umur : 32 Tahun Umur : 34 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Blitar Alamat : Blitar
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sampai
belakang
b. Riwayat penyakit saat ini :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah sampai belakang,
keluar darah bercampur lendir kemudian perawat melakukan pengkajian dan
pemeriksaan dalam atau VT di dapatkan hasil sudah pembukaan 7cm dan ketuban+
, TD : 130/80mmHg, N : 100x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,7ºC, skala nyeri 6.
pasien tampak meringis kesakitan, tampak memegangi perut bagian bawah, pasien
mengatakan khawatir dan merasa cemas dengan kehamilan yang pertama, kaadaan
umum klien lemah.
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : Tiak ada
 Operasi : tidak ada
Ya Tahun : Tidak ada Jenis operasi : Tidak ada
Tidak
 Alergi : Tidak ada
Ya Tidak
Jenis : Tidak ada
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur : 13tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 60cc Lamanya : 7 hari
 HPHT : 4-2-2020 Keluhan : Tidak Ada
 HPL : 11 -11-2020
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
 Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
Umur Pen Peno Lase Perdara
No. Tahun Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB Pj
kehamilan yulit long rasi han
1 H A M I L I N I

C. Genogram : (3 generasi)

Keterangan :

: laki laki yang meninggal

: Perempuan yang meninggal

: Laki-laki

: perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

D. Persalinan Sekarang :
1. Jenis persalinan : ( √ ) spontan ( ) operasi SC
2. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / 12-10-2020 jam 17,10
teratur tidak
Interval : jarang
Lama : 4x 30 menit lamanya
Kekuatan : tidak teratur
3. Pengeluaran Pervagina
 Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban
Jumlah :
4. Periksa Dalam : Jam 18,40
Oleh Bidan
Hasil :
Effecement :75%
Ketuban : -
Presentasi anak kepala . .
Bidang Hodge 3
Pembukaan. 8 cm
5. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 12 -10-2020 Jam 13.20
- Lama kala I : 8 Jam 40 Menit
- Pengobatan yang didapat : misoprostol
b. Kala II
- Mulai : Tgl 12-10-2020 Jam
- Lama kala II : 2 Jam 10 Menit
- Pengobatan yang didapat : infus RL
- Penyulit : tidak ada
- Cara mengatasi : -
- Keadaan bayi :
Lahir tgl. : 12- 10-2020 Jam 15.40
Jenis Kelamin : P
Apgar Score : 8
Apgar Score : 9
c. Kala III :
- Mulai : Tgl 9 -10 -2020 Jam 16.20 menit
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Lama kala III : 40 Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan Tindakan
Sebutkan : -
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : 500 cc
- Pengobatan yang didapat : 0ksitosin
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : Baik
- Tanda Vital :
TD 110/80 mmHg P : 22x / menit
N 86 x / menit S : 36 0C
TFU : 2 di atas pusat
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya Tidak Jumlah : 500 cc
 - Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Tindakan Operasi SC :
- Insisi abdomen : ( )vertikal ( )horizontal
- Panjang cm
- Keadaan luka insisi :
6. Keadaan Bayi :
a. BB : 3000 gram
b. PB : 50 CM
c. Pusat : Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya : kassa steril
e. Anus : Berlubang Tertutup
0
f. Suhu :36.7 C
g. APGAR Score : 8
h. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipitio Bregnatica : 31 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitis 33 Cm.
Lingkaran Mento Occipitis: 34 Cm.
i. Kelainan kepala : tidak ada
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain-lain : tidak ada
Pengobatan yang didapat vit k dan tetes mata
E. Rencana perawatan nifas : (√) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :sendiri,orag tua dan suami
 Breast care : ya pasien sanggup melakukan perawatan payudara
 Perineal care :
 Nutrisi : baik
 Senam nifas : pasien belum mengerti tentang senam nifas
 KB : tidak ada karena kehamilan pertama
 Menyusui : pasien menyusui bayi nya dengan lancar
3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak ada
 Sejak kapan menggunakankontrasepsi : tidak ada
 Masalah yang terjadi : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : Tidak ada
Tidak
  Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
Merokok Jenis : tidak ada Jumlah/hari
Minuman keras Jenis : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan :

 Nafsu makan : Baik Menurun Tidak ada masalah keperawatan
Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : air putih,the dan susu
Jumlah : 1.500 cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : tidak ada
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : makan dari rumah sakit
 Keluhan lain : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : 130 /80mmHg
 Suhu : 36,7 0C (lokasi pengukuran :)
 Nadi : 100x/menit (lokasi penghitungan :)
 Respirasi : 22x/menit
Masalah Keperawatan :
 Berat Badan : 55 kg. Tidak ada masalah keperawatan
 Tinggi Badan 75cm

1. Respirasi (B 1) :
 Jalan Nafas :baik
 Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart Cheyne
Stokes
Bradipnea Tachipnea Pernafasan
Pleuritik Pernafasan diafragmatik
 Resp. ternokleidomastoideus
 Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
 Alat bantu nafas : Ya Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
bau :
Sesak Dyspnea Derajat sesak : tidak ada
Sindroma hiperventilasi Stridor
2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan :
Nyeri dada : Ya Tidak Tidak ada masalah keperawatan
 Irama jantung : Teratur Ireuler
 Bunyi Jantung : 31 32 tunggal
 CRT : ( √ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : tidak ada

3. Persyarafan (B3)
 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
Masalah
 Orientasi : Orang Waktu Tempat Keperawatan :
 Reflek, patella Positif Negatif Tidak ada masalah
keperawatan
 Kejang Ada Tidak
Jenis : tidak ada
 Kaku kuduk : Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada √Tidak
 Istirahat/tidur Siang 2 jam/hr....malam 6 jam /hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain : tidak ada
4. Genitourinaria (B4)
 Keluaran pervaginam : lendir darah
 Frekuensi berkemih : 6-7 x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : 1000 / 24 jam
Bau : khas
Warna : kuning jernih
  Masalah : Ada Tidak
Jika ada, jenis : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : tidak ada
Ada, Jenis : Tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
 Luka episiotomi tidak ada
5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
Mulut : Bersih Kotor Tidak ada masalah keperawatan
Mukosa : Lembab Kering
Gejala tomatitis
Bibir : Kering Lembab
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : √)Teratur ( )Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik : 12x / menit
 Kebiasaan BAB : Teratur 2 x /hari, Konsistensi : lunak
Warna : kuning Bau : khas
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Ada Tidak
Jika ada, jenis: tidak ada Konstipasi Diare
Obstipasi
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
 Lain-lain : tidak ada
6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah Keperawatan :
 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai Tidak ada masalah keperawatan
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan oto : 5 5
5 5
 Kulit : Sianosis Kemerahan
Pucat
 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Kurang Basah
 Oedema : tidak ada Ada, lokasi ................... b. Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor
 Lain-lain : tidak ada Nyeri sendi Kaku sendi
Nyeri pinggang

7. Penginderaan (B7)
 Masalah Keperawatan :
 Mata Tidak ada masalah keperawatan
Pupil : Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kotak lens
Tidak
Hidung : simetris
Skret : Jernih Purulen
Kelainan lain :tidak ada
 Telinga : tidak ada penurunan pendengaran , simetris
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Data Khusus
Dada dan axilla
 Areolla mammae : payudara membesar
 Papilla mammae : putting susu menojol
 Colostrum : belum keluar
Abdomen Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
 Linea & Striae : terdapat linea nigrah
 Luka bekas operasi : masih basah
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi: : kurang baik
 Auskultasi DJJ : 145 x / menit
 Osborn Test :-
 Leopold I : teraba bagian bulat, lunak,bokong bayi
 Leopold II : kiri = teraba bagian bagian terkecil janin
: kanan = teraba keras dan memanjang punggung janin sebelah
kana ibu
 Leopold III : teraba bulat melenting kepala belum masuk PAP
 Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul hodge 1
 Vesika urinaria : kosong
 Lainnya Sebutkan : tidak ada
9. Data Psikososial :
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu : pasien mengatakan khawatir dan cemas dengan
kehamilan pertama
 Dukungan keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu : Pasien siap menyambut
kelahiran anak ke 1
  Kesiapan ibu untuk merawat bayi : ibu siap merawat bayi nya
10. Data Spiritual :
 Kebutuhan beribadah dalam menghadapi persalinan : pasien tetap berdoa saat
menjalani persalinan
 Ibadah yang dilakukan dalam menghadapi persalinan : Pasien berdoa agar di beri
kelancaran saat bersalin
E. Data penunjang :
- Uji Nitrazin Memeriksa cairan yang keluar dari vagina dengan PH cairan yaitu berwana
biru maka cairan tersebut adalah cairan ketuban
- Hb: 13,4 g /
- Leokosit : 12.700 / cmm
- Trombosit : 269.00 / cmm
- Mcv : 91.3 Fl
- Mch : 29 pg

F. Therapi
- Infus RL
- Injeksi dexamethasone II 3 amp IV
- Amoxilin 3x500mg
- IVFD 16 tpm

G. Daftar prioritas masalah :

1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus
2. Ansietas b/d kehamilan pertama
 Perawat

( )
PROGRAM STUDI NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1 DS : Pasien mengatakan nyeri Inpartu Nyeri akut

pada perut bagian bawah
sampai belakang Proses persalinan
DO :
 KU : lemah Kala I
Pasien tampak
meringis kesakitan Kontraksi uterus
Tampak memegangi
perutnya Nyeri Akut
P : kontraksi
Q : seperti tertusuk-
tusuk
R : perut/abdomen
S:6
T : saat melakuakn
aktifitas
 TTV :
TD: 130/80mmHg
N : 100x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,7ºC

2 DS : Pasien mengatakan Inpartu Ansietas

khawatir dan merasa
cemas dengan Kontraksi uterus
kehamilan pertama
DO : Khawatir dengan
 KU : lemah kehamilan
Pasien tampak pertama
khawatir dan cemas
Pasien tampak tegang Stresor
 TTV :
TD: 130/80mmHg Ansietas
N : 100x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,7ºC
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda

kontraksi uterus tindakan asuhan vital
keperawatan selama 2. Lakukan pengkajian
2x24 jam diharapkan nyeri secara
nyeri berkurang dengan komprehensif
KH : termasuk lokasi,
 Mengetahui karakteristik, durasi,
faktor penyebab frekuensi, kualitas
nyeri dan faktor presipitasi
 Melaporkan 3. Observasi reaksi
nyeri berkurang nonverbal dan
 Frekuensi nyeri ketidaknyamanan
berkurang 4. Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi
pemberian analgetik

2 Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat

kehamilan pertama tindakan asuhan kecemasan
keperawatan selama 2. Berikan informasi
2x24 jam diharapkan mengenai tindakan
kecemasan berkurang persalinan yang
dengan KH: dilakukan
3. Ajarkan teknik dan
 Pasien tampak pengendalian
nyaman dan perasaan negative
tidak tegang 4. Instruksikan untuk
 Kecemasan melaporkan
pasien timbulnya gejala-
berkurang/pasien gejala kecemasan
tidak cemas lagi yang muncul
5. Berikan dukungan
pada pasien dan
libatkan keluarga
untuk mendampingi
pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU

12-10-2020 Nyeri akut b/d 1. Memonitor tanda-tanda vital

kontraksi uterus dalam batas normal TTV, TD :
120/80 mmHg, N : 90x/menit,
RR: 20x/menit, S : 36,7ºC
2. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi. Skala nyeri
berkurang ( skala 4 )
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan, pasien
sudah merasa nyaman karena
nyeri sudah berkurang
4. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik

12-10-2020 Ansietas b/d 1. Mengidentifikasi tingkat

kehamilan pertama kecemasan untuk mengetahui
kemampuan positif dan tingkat
kecemasan pasien
2. Memberikan informasi
mengenai tindakan persalinan
yang dilakukan agar pasien
mampu mengetahui prosedur
tindakan persalinan dan bisa
menerima informasi yang benar
3. Mengajarkan teknik dan
pengendalian perasaan negative
agar pasien selalu berpikir
positif untuk menghindari
kecemasan
4. Menginstruksikan untuk
melaporkan timbulnya gejala-
gejala kecemasan yang muncul
agar pasien mampu mengetahui
timbulnya kecemasan secara
berulang
5. Memberikan dukungan pada
pasien dan libatkan keluarga
untuk mendampingi pasien agar
pasien tidak merasa sendirian
sehingga perlu diberikan
dukungan baik dari dukungan
sosial maupun keluarga.
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU

12-10-2020 Nyeri akut b/d S : Pasien mengatakan nyeri pada

kontraksi uterus perut bagian bawah sampai
belakang sudah berkurang
O : KU : Baik
 Pasien tampak tenang
P : kontraksi
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut/abdomen
S:4
T : saat melakuakn aktifitas
 TTV :
TD: 120/80mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,7ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan itervensi 1,5

12-10-2020 Ansietas b/d S : Pasien mengatakan kekwatiran dan

kehamilan pertama cemas sudah berkurang
O : KU : Baik
 Pasien tampak tenang
 Pasien tampak tidak cemas
lagi
 TTV :
TD: 120/80mmHg
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,7ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan itervensi 1,4