LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien
1) Nama : An. W
2) Tempat/tanggal lahir : Lubuk Pakam, 23 September 2013
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Alamat : DSN I DS. BARU BATANG KUIS
5) Status perkawinan :-
6) Agama : Kristen
7) Suku : Batak
8) Pendidikan : SD
9) Tanggal masuk RS : 01 November 2016
2. Status kesehatan klien saat ini
1) Keluhan utama : Demam dan nyeri sendi ± 3 hari ini
2) Faktor pencetus : Radang tenggorokan ± 1 minggu yang lalu
3) Faktor yang memperberat keluhan : Mudah lelah saat bermain
4) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : Kompres
5) Diagnosa Medik : Rheumatic Heart Desease/ Penyakit Jantung Rematik
3. Riwayat Kesehatan Klien yang lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami klien : Faringitis
2) Riwayat pengobatan : -
3) Riwayat operasi :-
4) Riwayat kecelakaan : -
5) Riwayat hospitalisasi : -
6) Reaksi alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat
7) Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap
4. Pola Kebiasaan Sehari-Hari (ADL)
1) Pola Nutrisi
Klien mengatakan tidak selera makan
 2) Pola Eliminasi
Tidak ada perubahan eliminasi BAK dan BAB
3) Pola Aktivitas
Kelelahan, malaise
4) Pola Istirahat
Klien sulit tidur
5) Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
6) Pola Keyakinan Nilai
Orangtua klien mengajarkan anaknya untuk banyak berdoa
5. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: Klien tampak lemah
BB: 30 kg
TB: 120 cm
2) Tanda-tanda vital
Kes: Composmentis
TD: 90/60 mmHg
HR: 110x/i
RR: 26x/i
T : 37,8 0C
3) Kepala: Bentuk simetris, rambut hitam, kepala bersih
4) Mata: Pupil isokor, konjungtiva (-) anemis
5) Hidung: Simetris, (-)pembesaran polip ataupun sinus
6) Mulut: Mukosa bibir kering
7) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8) Sis. Pernapasan: Pernapasan vesikuler,
9) Sirkulasi: Takikardi: 110x/i
10) Abdomen: (-)nyeri tekan
11) Anogenetal: tidak dikaji
12) Neurologis: Kes: Composmentis
 13) Integumen: Turgor kulit baik
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Hb : 10 gr/dl

HMT : 45%

Leukosit : 12 ribu gr/dl

Trombosit : 120.000

Eritrosit : 4,6 juta

ASTO : 400

2) Radiologi
Pada pemeriksaan foto thoraks menunjukan terjadinya pembesaran pada jantung.

3) Hapusan tenggorokan
Ditemukan steptococcus hemolitikus b grup A

7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS: Toxin beredar melalui Nyeri
-Klien mengatakan sakit pada sendi aliran darah
DO:
-Klien tampak meringis kesakitan Poliartritis

Nyeri

2. DS: Orangtua klien mengatakan Aktivasi Peningkatan suhu

anaknya demam antigen/antibodi tubuh
DO:
-Klien tampak gelisah Inflamasi
-Suhu tubuh klien di atas batas
normal Impuls disampaikan
ke hipotalamus
TTV:
TD: 90/60 mmHg Peningkatan suhu
HR: 110x/i tubuh
RR: 26x/i
T : 37,80C
 3. DS: Katup jantung Intoleransi aktifitas
-Klien mengatakan cepat lelah mengalami gangguan
DO:
-Klien tampak lemah Peningkatan tekanan
-Klien tampak berbaring ditempat vena dan arteri
tidur pulmonalis

Kelemahan fisik

Intoleransi aktifitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri b/d poliartritis d/d klien mengatakan nyeri pada sendi, klien tampak meringis
2) Peningkatan suhu tubuh b/d proses inflamasi d/d ibu klien mengatakan anaknya
demam, suhu tubuh diatas batas normal
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik d/d klien mengatakan cepat lelah, klien
tampak lemah dan berbaring ditempat tidur.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Nyeri b/d poliartritis d/d Tujuan: Mandiri: 1. Pengkajian
klien mengatakan nyeri Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dilakukan
pada sendi, klien tampak intervensi vital untuk
meringis keperawatan selama 2. Kaji skala nyeri mengetahui
3x24 jam diharapkan 3. Ajarkan teknik abnormalitas
nyeri dapat teratasi relaksasi tanda vital
Kriteria Hasil: Kolaborasi: 2. Menurunkan
- Klien tampak 1. Berikan stimulus nyeri
tenang analgesic 3. Analgesik
- Skala nyeri: 2-4 sesuai advise akan
dokter mengurangi
rasa nyeri
2. Peningkatan suhu tubuh b/d Tujuan: Mandiri: 1.Untuk
proses inflamasi d/d ibu Setelah dilakukan -Monitor tanda vital menormalkan suhu
klien mengatakan anaknya intervensi -Beri kompres tubuh klien
demam, suhu tubuh diatas keperawatan selama -Anjurkan klien
batas normal 3x24 jam diharapkan minum banyak
peningkatan suhu Kolaborasi:
 tubuh dapat teratasi -Beri anti piretik
Kriteria Hasil: sesuai advise dokter
1. Klien tampak
tenang
2. Suhu dalam
batas normal:
36,5-37,20C
3. Intoleransi aktivitas b/d Tujuan: -Monitor tanda vital
kelemahan fisik d/d klien Setelah dilakukan -Anjurkan ibu klien -Menghemat
mengatakan cepat lelah, intervensi bantu klien energy klien
klien tampak lemah dan keperawatan selama beraktifitas
berbaring ditempat tidur. 3x24 jam diharapkan -Berikan bantuan
masalah intoleransi sesuai kebutuhan
aktifitas dapat
teratasi
Kriteria Hasil:
1. Klien dapat
beraktifitas
secara mandiri

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Hari/Tangga Jam Impleentasi
l
1. Nyeri b/d poliartritis d/d klien Rabu, Mandiri:
mengatakan nyeri pada sendi, 02-11-2016 11.00 1. Memonitor tanda vital
klien tampak meringis TD: 90/60 mmHg
HR: 110x/i
RR: 26x/i
T : 37,8 0C
11.00 2. Mengkaji skala nyeri:
6
3. Mengajarkan teknik
relaksasi: nafas dalam

2. Kolaborasi:
13.00 1. Memberikan
analgesic: ketorolac 1
amp/12 j: drip

2. Peningkatan suhu tubuh b/d Kamis, 03 Mandiri:

proses inflamasi d/d ibu klien November 09.00 -Memonitor tanda vital
 mengatakan anaknya demam, 2016 TD: 90/60 mmHg
suhu tubuh diatas batas normal HR: 110x/i
RR: 26x/i
T : 37,8 0C
10.00 -Mengompres klien
-Memberi minum air
hangat
12.00
Kolaborasi:
-Memberi anti piretik:
Novalgin 1 amp/12 j
3. Intoleransi aktivitas b/d Kamis, 03 -Memonitor tanda vital
kelemahan fisik d/d klien November 20.00 TD: 90/60 mmHg
mengatakan cepat lelah, klien 2016 HR: 110x/i
tampak lemah dan berbaring RR: 26x/i
ditempat tidur. 20.00 T : 37,8 0C
-Menganjurkan ibu klien
bantu klien beraktifitas
-Memberikan bantuan
sesuai kebutuhan klien
07.00

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
.
1. Nyeri b/d poliartritis d/d Kamis, 03 S: Kien mengatakan
klien mengatakan nyeri November nyeri sendi mulai
pada sendi, klien tampak 2016 berkurang
meringis O: - Klien tampak
tenang
TD: 90/60 mmHg
HR: 110x/i
RR: 26x/i
T : 37,2 0C
Skala nyeri: 3
A: Masalah nyeri
teratasi
P:Intervensi dihentikan
2. Peningkatan suhu tubuh Jumat, 04 S: Ibu klien
b/d proses inflamasi d/d November mengatakan demam
ibu klien mengatakan 2016 anaknya mulai turun
 anaknya demam, suhu O: - klien tampak
tubuh diatas batas normal tenang
Skala nyeri: 3
TD: 90/60 mmHg
HR: 110x/i
RR: 26x/i
T : 37,2 0C
A: Masalah
peningkatan suhu
tubuh teratasi
P: Intervensi
dihentikan
3. Intoleransi aktivitas b/d Jumat, 04 S: Klien mengatakan
kelemahan fisik d/d klien November masih belum bisa
mengatakan cepat lelah, 2016 beraktifitas secara
klien tampak lemah dan mandiri
berbaring ditempat tidur. O: - Klien tampak
dibantu keluarga
dalam beraktifitas
A: Masalah intoleransi
aktivitas belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan