ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “ A”

POST PARTUM NORMAL

DI RUANG PONEK RSUD PALEMBANG BARI
2023

Dosen Pengampu :
Ns. Sutrisari Sabrina Nainggolan, S.Kep, M.Kes, M.Kep

Disusun Oleh :

Eisnaini Sawalila 23149011032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2023 / 2024
 1. PENGKAJIAN

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny.”A” Inisial Suami : Tn.”K”
Usia : 25 tahun Usia : 28 tahun
Status Perkawinan : kawin Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan :Wirausaha
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
Tipe Jenis BB Keadaan Masalah
No Tahun Penolong Lahir
Persalinan Kelamin Bayi Waktu Kehamilan
- - - - - - - -

Pengamalan Menyusui : ya / tidak Berapa Lama : Tidak pernah

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa saat hamil : 6 kali periksa di dokter dan bidan
2. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : spontan (letkep/letsu)
SC a/i Tgl/jam : 21 Desember 2023/10.30 wib
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : 3.000gr/48 cm A/S
3. Perdarahan ≤ 15 cc
4. Masalah dalam persalinan tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi pasien mengatakan pertama menstruasi pada umur 17 tahun.
2. Riwayat KB pasien mengatakan belom pernah KB.

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : NH 1 P:1 A : 0 Bayi rawat gabung : ya/tidak
Keadaan umum Pasien tampak masih lemas kesadaran composmentis
BB / TB : 58 kg/ 150 cm
 Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt Suhu 36,5 0 C
Pernapasan 22 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : normal tidak ada benjolan
Mata : tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis.
Hidung : bersih, simetris
Mulut : normal bersih kemampuan mengunyah baik
Telinga : simetris, bersih tidak ada penumpukan serum
Leher : normal, tidakada pembesaran kelenjar tyroid.
Masalah khusus : tidak ada masalah keperawatan
Dada
Jantung : normal
Paru : simetris tidak ada edema
Payudara : simetris
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : cukup baik
Masalah khusus : tidak ada masalah keperawatan
Abdomen
Involusi uterus : T F U 2 c m di b a w a h p us a t
Fundus uterus : teraba keras posisi 3 jari dibawah pusat
Kandungan kemih : normal
Diastasis rektus abdomis Selebar 2 jari
Fungsi pencernaan : pasien belom BAB
Masalah khusus : tidak ada masalah keperawatan
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit.baik edema ada memar ada ruptur tingkat II
hematom tidak adaPerineum : utuh/episiotomi/ruptur
Tanda REEDA
R : Kemarahan : ya/tidak
E : Bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : aproximate : baik/tidak
Kebersihan : baik
Lokia Jumlah
Jenis/warna : Lokea berwarna merah muda
Konsistensi : berupa lendir dan darah
Bau : anyir
Hemorhoid : Tidak ada
Masalah Khusus : pasien mengatakan luka jahitan periniumnya terasa sakit
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Eskstremitas bawah : tidak ada edema atau farises
Edema : ya/tidak, lokasi -
Varises : ya / tidak, lokasi -
Tanda homan : +/ -
Masalah Khusus : tidak ada masalah keperawatan
Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK 1 kali setelah melahirkan campur darah nifas
BAK Saat ini pasien mengatakan BAK di pispot nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB pasien belum bisa BAB
BAK Saat ini belum BAB nyeri : ya / tidak
Masalah Khusus : Tidak ada masalah keperawatan
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi 2 x siang dan malam
Pola tidur saat ini 7 jam
Keluhan ketidaknyamana : ya / tidak, lokasi pasien mengatakan kurang nyaman pada jahitan
periniumnya dan takut jika jahitan luka periniumnya robek
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : pasien mulai latihan jalan
Latihan / senam : pasien sudah mampu berjalan sambil dituntun
Masalah khusus : tidak ada masalah keperawatan
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : 3 x sehari nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : cukup/kurang
Masalah Khusus : tidak ada masalah keperawatan
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi : baik, pasien sangat bahagia dengan kelahiran anak
pertamanya
Masalah Khusus : tidak ada
Kemampuan Menyusui : c u k u p baik

TERAPI
Nama Klien : Ny.”A” No. Med Reg :-
Ruang : Ponek Hari/Waktu : Selasa /10.30 wib
Jenis Kelamin :P Shift : Pagi
Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi
Infus Rl Intravena 20 tpm Jenis Resusitasi cairan
Asam mefenamat Oral 3x1 Antiinflamasi Nyeri
nonsteroid (OAINS)
Methylergometri Oral 3x1 Alkaloid ergod Mengatasi
ne perdarahan post
partum
 ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : pasien mengatakan luka jahitan Luka Resiko infeksi
periniumnya terasa sakit
Kuman
DO :
- Pasien tampak merintih Resiko infeksi
- Tampak kemerahan
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 O C
RR : 22 x/menit
2. DS : pasien mengatakan merasa kurang Psikologis Ansietas
nyaman karena luka jahitan periniumnya
dan takut jika jahitan luka periniumnya Trauma
robek
Takut
DO :
- Pasien tampak cemas Ansietas
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 O C
RR : 22 x/menit

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis
No. Tanggal Kode
Keperawatan
1. 21 Desember 2023 D.0142 Resiko infeksi b.d
trauma jaringan
2. 21 Desember 2023 D.0080 Ansietas b.d kurang
terpapar informasi
 RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.”A” No. Med Reg :-
Ruang : Ponek Hari/Waktu : Selasa /11.00
Jenis Kelamin :P Shift : pagi

No DIAGNOSIS Tujuan Intervensi

1. Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi SIKI
(D.0142) keperawatan selama 3 x 24 Pencegahan Infeksi
jam, maka masalah resiko Observasi :
infeksi teratasi dengan 1. Monitor tanda dan gejala
kriteria hasil : infeksi
1. Tanda-tanda vital dalam 2. Monitor tanda-tanda vital
batas normal Terapeutik :
2. Tidak ada tanda-tanda 1. Batasi pengunjung
infeksi 2. Berikan perawatan pada
daerah edema
3. Pasien mampu
mengetahui tanda infeksi
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
4. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Edukasi cara pencegahan
infeksi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. Ansietas Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas :
(D.0080) keperawatan selama 3 x 24 Observasi :
jam, maka masalah ansietas 1. Monitor tanda-tanda ansietas
teratasi dengan Terapeutik :
kriteria hasil : 1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
1. Tingkat ansietas
kepercayaan
menurun 2. Pahami situasi yang membuat
2. Pasien menunjukkan ansietas.
pengendalian diri Edukasi :
terhadap kecemasan 1. Berikan informasi tentang
3. Tingkat informasi perawatan pirenium
meningkat 2. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
3. Anjurkan keluarga untuk
selalu disamping dan
mendukung pasien
4. Latih teknik relaksasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.”A” No. Med Reg :-

Ruang : ponek Hari/Waktu : Selasa jam 11,00
Jenis Kelamin :P Shift : pagi
Nama & TT
Hari/Tgl/Jam Diagnosis Implementasi Keperawatan Evaluasi Perawat
Selas 21 Resiko Pencegahan Infeksi S : pasien mengatakan
Desember infeksi Observasi : rasa sakit pada luka
2023/ 11.00 (D.0142) 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi jahitan periniumnya
2. Memonitor tanda-tanda vital sudah berkurang
Terapeutik :
1. Membatasi pengunjung O:
2. Memberikan perawatan pada daerah - Pasien tampak
edema membaik
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Tampak kemerahan
kontak dengan pasien berkurang
4. Mempertahankan teknik steril saat - TTV :
melakukan perawatan luka TD : 100/90 mmHg
Edukasi : N : 80 x/menit
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi S : 36,6 O C
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan RR : 20 x/menit
tinggi kalori dan protein A : Masalah teratasi
3. Mengedukasi cara pencegahan infeksi sebagian
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa 21 Ansietas Observasi : S : pasien mengatakan
Desember (D.0080) 1. Memonitor tanda-tanda ansietas merasa sudah tidak
2023/11.30 Terapeutik : cemas lagi
1. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan O:
2. Memahami situasi yang membuat ansietas. - Ansietas menurun
Edukasi : - Pasien tampak
1. Memberikan informasi tentang perawatan tenang
pirenium A : Masalah teratasi
2. Menganjurkan mengungkapkan perasaan sebagian
dan persepsi
3. Menganjurkan keluarga untuk selalu P: Intervensi
disamping dan mendukung pasien
dihentikan
4. PONEDh teknik relaksasi