FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG GAWAT DARURAT

RSUP DR MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

NamaMahasiswa : Yunita Liskawati

NamaPasien : Tn. M

DiagnosaMedis : BPH

Tanggal : 20.04.2024

1. Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disability)

Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil dan sedikit kesulitan untuk buang air kecil, nyeri
seperti tertusuk tusuk dan menjalar sampai kebelakang,, muka tampak tegang dan meringis.
Tanda-tanda vital:
TD: 110/80 mmhg, N: 97x/m, S: 36c, RR: 20x/m, SPO2: 98x/m, GCS: E4/M6/V5, Capillary
refil < 2 detik dan akral dingin, nadi teraba kuat, dan cepat.

- Palpasi: ekspansi dada pasien tidak simetris.ekspansi dada pasien tidak simetris.
- Inspeksi: tampak ekspansi dada pasien tidak simetris, tidak ada luka dan kemerahan.
- Perkusi: terdengar bunyi paru dullness.
- Auskultasi: suara jantung pasien: terdengar suara murmur.
2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat
dari pengkajian primer):
- Mengajarkan Managemen nyeri (Napas dalam)
- Pemberian analgetic: ketorolac
- Pemasangan IFVD RL gtt 20x/m
- Pemasangan kateter 24 fr

1
3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan):
- Setelah dipasang infus dan diberikan analgetic: ketorolac pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang.
- Setelah dipasang selang kateter pasien mengatakan perut bawah tidak terasa penuh lagi
dan sedikit lega.
4. Diagnosa keperawatan (diagnose keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan
rasional diagnosa):
Nyeri akut Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( distensi kandung kemih ) d.d mengeluh
nyeri, tampak meringis.
5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
Pasien mengatakan susah buang air kecil, buang air kecil tidak tuntas dan nyeri perut bawah
sudah 4 hari, kemarin sempat berobat ke klinik tetapi tidak ada perubahan, dan semakin hari
semakin nyeri dan perut bawah terasa penuh.
Kepala dan wajah:
Rambut tampak panjang, bersih, struktur halus, wajah simetris, wajah klien tampak sedikit
pucat dan meringis, ekspresi klien merasa cemas.
Mata :
Mata tampak simetris
Hidung: Lubang hidung simetris,
Telinga :
Bentuk telinga normal, pendengaran baik, telinga tampak bersih, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak ada serumen,
Kardiovaskuler:

Palpasi jantung tampak, ikterus kordis teraba dan terdengar BJ 1dan BJ II.
6. Pemeriksaan penunjang (labor,rontgen, CT scan dll)
Cek lab DR DK Faal hemostatis, cek urin lengkap, dan USG TUG

2
7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
- Nyeri akut Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( distensi kandung kemih ) d.d mengeluh
nyeri, tampak meringis.
- Retensi urin b.d benigna prostat hiperplasia d.d distensi kandung kemih
8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
Saling percaya dan klien kooperatif
- Persiapan diri (perawat) dan persiapan pasien
- Tindakan sesuai prosedur atau SOP
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
S: Pasien merasa tenang dan tidak tampak meringis lagi
O: Hasil pengukuran tanda-tanda vital:
TD = 120/90 mmHg,
HR= 89 kali/menit,
RR= 20 kali/menit,
Suhu= 36.5°C,
Saturasi oksigen= 99%
10. Evaluasi diri:
Tindakan ini di lakukan sudah sesuai dengan standar operasional prosedur yang ada.
Selanjutnya dilakukan evaluasi yang bertujuan untuk memantau perbaikan kedaan klien.