FORMAT RESUME POLIKLINIK

Ruangan :

Tanggal Pengkajian :

1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
TB :
BB :
RM :
Diagnosa Medik :
Tanggal/waktu pengkajian :
2. Patient Information
(Pengkajian kondisi pasien saat datang)

Kesadaran :
Hasil TTV:
a. TD :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :

3. Hasil pemeriksaan
(tuliskan Hasil pemeriksaan yang dilakukan di poli)
 Kesimpuan hasil pemeriksaan :
4. Terapi
(tuliskan terapi yang didapatkan pasien)

5. Proses Asuhan Keperawatan

a. Analisa Data
DS :

DO:

b. Diagnosa Keperawatan

c. Intervensi Keperawatan
Dx 1
a.
b.
c.
 d.
e.
Dx 2
a.
b.
c.
d.
e.

d. Implementasi
Dx 1 :

Dx 2:

e. Evaluasi
S:
O:

A:

P:

CONTOH RESUME ASKEP POLIKLINIK

Ruangan : Poliklinik Jantung

Tanggal Pengkajian : 16 April 2021

6. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 59 Tahun
Alamat : Ds. Eretan Indramayu
TB : 160 cm
BB : 67 Kg
RM : 123456
Diagnosa Medik : CAD + HT
Tanggal/waktu pengkajian : Jumat, 16 April 2021
7. Patient Information
(Pengkajian kondisi pasien saat datang)
Tn. A (RM :12345) datang ke poliklinik RSUD Sentot Indramayu pada tanggal 16
April 2021 untuk memriksakan kesehatannya. Tn. A mengeluh nyeri dada jika
beraktivitas banyak, nyeri dada tidak disertai dengan sesak. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk – tusuk dengan skala nyeri 3 dan durasi < 5 menit. Nyeri terakhir yang
dirasakan klien yaitu sehari sebelumnya. Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
dan bulan lalu tanggal 19 Maret 2021 dilakukan pemeriksaan angiografi koroner
dengan hasil “Tree vessel disease”

Kesadaran : Compos Mentis

Hasil TTV:
e. TD :160/80 mmHg
f. Nadi :80x/mnt
g. Pernafasan : 20x/mnt
h. Suhu : 360C

8. Hasil pemeriksaan
(tuliskan Hasil pemeriksaan yang dilakukan di poli)
Hasil pemeriksaan EKG
a. Irama dasar : Sinus Rhytm
b. HR : 80X/Mnt
c. P Wave : Normal
d. Internal PR : 0.12 dtk
e. Complex QRS : 0,12 dtk
f. ST Segmen : ST Elevasi V1-V2
g. Aksis : Normal
Kesimpuan hasil pemeriksaan : Septal IMA, lateral LVH
9. Terapi
(tuliskan terapi yang didapatkan pasien)
a. Aspilet 80mg/24 jam / oral
b. Fasorbid 10 mg/24 jam/oral
c. Bisoprolol 2.5 mg/24 ja/oral
d. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
e. Micardis 40mg/24jam/oral
10. Proses Asuhan Keperawatan
a. Analisa Data
DS :
1). Klien mengatakan nyeri dada jika beraktivitas berat seperti tertusuk – tusuk
dengan skala nyeri > 5mnt
2). Klien mengatakan nyeri tidak disertai dengan sesak
3). Klien mengataan nyeri terakhir yang dirasakan sekitar sehari ang lalu
4). Klien mengatakan cepat merasa lelah

DO:
1). Klien menunjukkan area nyeri pada dada
2). Hasil pemeriksaan EKG : Septal IMA, lateral LVH
3). Ekspresi wajah klien tampa tegang
4)klien tampak kelelahan
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia/infark jaringan akibat sumbatan arteri
koronaria ditandai dengan :

DS:

1). Klien mengatakan nyeri dada jika beraktivitas berat seperti tertusuk – tusuk
dengan skala nyeri > 5mnt

2). Klien mengatakan nyeri tidak disertai dengan sesak

3). Klien mengataan nyeri terakhir yang dirasakan sekitar sehari ang lalu
4). Klien mengatakan cepat merasa lelah
DO:
1). Klien menunjukkan area nyeri pada dada
2). Hasil pemeriksaan EKG : Septal IMA, lateral LVH
3). Ekspresi wajah klien tampa tegang
4)klien tampak kelelahan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan ketidakseimbangan

antara suplai O2 ke miocard dan kebutuhan O2 ditandai dengan :

DS : klien mengatakan cepat merasa lelah

DO : Klien tampak kelelahan

2. Intervensi Keperawatan
Dx 1
a. kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi, radiasi, durasi, dan
faktor yang mempengaruhi
b. observasi EKG dan vital sign
c. Kolaborasi pemberian obat
Dx 2
a. catat frekuensi, irama jantung serta perubahan TD sebelum, selama dan sesudah
aktivitas
b. batasi aktifitas sesuai kemampuan dan indikasi
c.jelaskan pola peningkatan bertaap dari tingkat aktifitas

3. Implementasi
Dx 1 :
a. Mengkaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi, radiasi,
durasi dan faktor yg mempengaruhi.
Hasil : nyeri dada sebelah kiri, muncul hilang timbul seperti ditusuk – tusuk,
dengan durasi < 5 mnt dan memberi pada saat mlkkn aktivitas berat
b. Mengobservasi EKG dan Vital Sign
Hasil pemeriksaan :
- Irama dasar : Sinus Rhytm
- HR : 80X/Mnt
- P Wave : Normal
- Internal PR : 0.12 dtk
- Complex QRS : 0,12 dtk
- ST Segmen : ST Elevasi V1-V2
- Aksis : Normal
Kesimpuan hasil pemeriksaan : Septal IMA, lateral LVH
c. Penatalaksanaan pemberian obat :
- Aspilet 80mg/24 jam / oral
- Fasorbid 10 mg/24 jam/oral
- Bisoprolol 2.5 mg/24 ja/oral
- Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
- Micardis 40mg/24jam/oral
Dx 2:
a. Mencatat frekuensi, irama jantung serta TD
Hasil : Nadi 80x/mnt TD : 160/80mmHg
b. Menganjurkan klien membatasi aktifitas sesuai kemampuan dan indikasi
c. Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas

4. Evaluasi
 S: 1. Klien mengatakan dapat memahami semua anjuran yang diberikan dan
mau mengikuti anjuran yang disampaikan
2. klien mengatakan sudah mulai mengurangi kerja berat
3. klien mengatakan akan sllu memperhatikan pola hidup engan baik
4 klien mengatakan akan rajin untuk kontrol penyakit di RS

O: Adanya respon positif dengan memberikan beberapa pertanyaan mengenai

proses penyakitnya
A: Masalah nyeri dan intoleransi aktivitas teratasi
P: Menganjurkan klien untuk rajin mengontrol perembangan keseatan jantungna
dan mengikuti terapi yang diberikan ole dokter.