RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

I
DENGAN DIAGNOSA G3P2A0 ( Letak Sunsang ) SC
DI RUANG IBS RS IDAMAN BANJARBARU
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

PEMBIMBING
Preseptor Akademik : Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Suharyadi,S.Kep.,Ns.MM

Disusun Oleh :
Siti Arjumiwati, S. Kep
NPM. 2114901210162

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2022
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Siti Arjumiwati, S.Kep

NPM : 2114901210162
Hari/Tanggal/Shift : Jum’at, 24 Juni 2022
Rumah Sakit/Ruangan : Rumah Sakit Idaman Banjarbaru/IBS

2. Nama Pasien/Usia : Ny. I/ 39 tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Juni 2022
Diagnosa Medis : G3P2A0 /SC
Tanggal Peengkajian : 24 Juni 2022

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri pada panggul dan selangkangan. Terjadi jika
pasien berdiri dan berjalan nyeri akan terasa nyeri, dan semenjak usia
kehamilan naik 9 bulan, pasien mengatakan jika ini adalah kehamilan anak
ke 3. Riwayat SC dari anak pertama, dan ini adalah tindakan SC yang ke 3
kalinya dilakukan oleh pasien.

Data Fokus :
Pre Op :
1. Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri pada panggul dan selangkangan. Terjadi
jika pasien berdiri dan berjalan akan terasa nyeri,dan terjadi sejak
usia kehamilan naik 9 bulan,pasien mengatakan jika ini adalah
kehamilan yang ke anak 3. Riwayat SC dari anak pertama, dan ini
adalah tindakan SC yang ke 3 kalinya dilakukan.
- P : nyeri dirasakan pada saat pasien berdiri dan berjalan
- Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri dirasakan pada daerah panggul dan selangkangan
 - S : skala nyeri 6
- T : nyeri biasa dirasakan saat pasien akan berdiri dan berjalan,
terjadi semenjak usia kehamilan naik ke 9 bulan,nyeri hilang
timbul, dirasakan bisa 5-10 menit

2. Data Objektif
- Pasien tampak meringis bila menggerakkan anggota bagian bawah
tubuhnya,terutama daerah panggul.
- TD : 109/74 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36oC
SPO2 : 100 %

Intra OP
1. Data Subjektif : -
2. Data Objektif
- Anestesi yang diberikan jenis Spinal Anastesi
- Klien terpasang infus satu jalur, terpasang kateter, posisi op.
Supinasi
- TTV :
TD : 101/60 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36oC
SPO2 : 98 %

Post OP
1. Data Subjektif :
- pasien mengatakan badan terasa dingin
 2. Data Objektif :

-KU : pasien tampak lemah

-Klien tampak menggigil

- Suhu ruangan <25oC

- Badan klien teraba dingin

- TTV
TD : 131/83 mmHg
N : 97 x/m
R : 20 x/m
T : 35o C
SPO2 : 100 %

3. Data Penunjang
- Obat-obatan

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Inj. Oxy 1 iu IV
Analisa Data

Pre Operasi

No Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
- Pasien menyatakan nyeri pada panggul dan selangkangan
- P : pada saat berdiri dan berjalan
- Q : dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R : pada area panggul dan selangkangan
- S : Skala 6
- T : Hilang-timbul
DO :
- Pasien tampak meringis bila menggerakkan anggota tubuh bagian
bawah,terutama daerah panggul.
- TTV :
TD : 109/74 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36oC
SPO2 : 100 %
 Intra Operasi

No Data Problem Etiologi

1. DO: - Risiko Infeksi Tindakan invasif
DS:
- Anestesi yang diberikan jenis Spinal Anastesi
- Klien terpasang infus satu jalur, terpasang kateter, posisi op.
Supinasi
- TTV :
TD : 101/60 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
SPO2 : 98 %

Post Op

No Data Problem Etiologi

1. DS : - pasien mengatakan badan terasa dingin Hipotermia Suhu Lingkungan Rendah
DO :
- Keadaan umum : Klien tampak lemah
- Klien tampak menggigil
- Suhu ruangan <25oC
- Badan klien teraba dingin
- TTV
TD : 131/83 mmHg
N : 97 x/m
R : 20 x/m
T : 35o C , SPO2 : 100 %
Diagnosa NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Jumat,24 juni Jumat,24 juni 2022,jam :08.45wita
Nyeri akut Setelah dilakukan Pengkajian : 2022,jam:08.30wita
(Pre Op) tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian 1. Memberikan 1. Memonitor TTV S: Klien mengatakan nyeri panggul dan
dalam 1x15 menit nyeri yang informasi untuk (TD : 109/74 selangkangan hilang timbul
nyeri pasien terkontrol komperhensip membantu mmHg, N: O : TD : 110/80 mmHg
dengan kriteria hasil : meliputi lokasi, memudahkan 94x/m, R: 20x/m, N: 87x/m
1. Nyeri berkurang karakteristik, awitan tindakan T:360C, SPO2: R: 20x/m
2. Nyeri tidak timbul dan durasi, keperawatan 100%) T:360C
ketika pasien frekuensi, kualitas, 2. Mengkaji skala SPO2: 100%
bergerak. intensitas atau 2. Mengetahui nyeri (Skala Klien tampak menahan nyeri
3. Pasien tidak keparahan nyeri dan tingkat nyeri nyeri:6) Skala nyeri 6
merasa nyeri yang faktor presipitasinya. pasien dari 3. Menganjurkan A :Nyeri akut belum teratasi
seperti menusuk 2. Observasi isyarat ekspresi pasien. pasien, P : Lanjutkan intervensi di ruangan
4. Skala nyeri 0-1 nonverbal membatasi perawatan pasien
(ringan) ketidaknyamanan, aktivitas
4. Mengajarkan
Mandiri : teknik relaksasi
1. Lingkungan yang
1. Kendalikan faktor
panas, gaduh dan
lingkungan yang
sebagainya dapat
dapat
mempengaruhi
mempengaruhi
keadaan pasien
respon pasien
yang dapat
terhadap
 ketidaknyamanan. berdampak pada
2. Pastikan pemberian rasa nyeri.
analgesik terapi atau 2. Mencegah
strategi bertambahnya
nonfarmakologi rasa nyeri yang
sebelum melakukan dirasakan pasien
prosedur yang 3. Membantu
menimbulkan nyeri. mengurangi nyeri
3. Penyuluhan pada dan meningkatkan
pasien/ keluarga: kenyamanan
Ajarkan klien.
penggunaan teknik 4. Penanganan nyeri
nonfarmakologi dengan
(misalnya : teknik farmakologi.
relaksasi dan
distraksi, terapi
musik, kompres
hangat atau dingin,
masase dan
tindakan pereda
nyeri lainnya.
 Jumat,24 juni Jumat,24 juni 2022,jam:1140 wita
2022,jam:09.10
wita
Risiko Diagnosa: 1. Pantau tanda dan 1. suhu yang 1. Memonitor TTV S: -
Infeksi Resiko infeksi b/d gejala infeksi meningkat, dapat (TD:101/60 O:
(Intra Op) tindakan invasif (misalnya : suhu menunjukkan mmHg - Tampak luka post operasi pada perut
tubuh, denyut terjadinya infeksi. N: 87 x/menit - Luka bersih
Tujuan : jantung, penampilan 2. usia pasien dan - TD:110/70 mmHg
R: 20 x/menit
Setelah dilakukan luka, suhu tubuh, kurangnya nutrisi N: 89x/m
T:360C
tindakan keperawatan lesi kulit, keletihan dapat R: 20 x/m
SPO2: 98%)
dalam 1x 3 jam dan malaise). mempengaruhi T:360 C
2.menganjurkan
infeksi tidak terjadi 2. Kaji faktor yang terjadinya infeksi. SPO2: 98%
untuk mengganti
dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan 3. Penyembuhan A : risiko infeksi tidak terjadi
verban luka post op
1. Tidak terdapat reaksi terhadap lambat, bila kadar setiap hari P : Lanjutkan intervensi diruang perawatan
tanda-tanda infeksi (usia dan hemoglobin selanjutnya
3.menganjurkan
infeksi (kulor, nutrisi). rendah dan untuk selalu
tumor, dulor, 3. Pantau hasil lab. kehilangan darah menjaga kebersihan
rubor dan fungsio 4. Amati penampilan berlebihan. luka post operasi
leasa) pada daerah praktik hygiene 4. mencegah
luka. personal untuk kontaminasi
2. Luka kering dan melindungi terhadap silang/penyebaran
membaik infeksi organisme
infeksius.
Jumat,24 juni Jumat,24 juni 2022,jam:12.30 wita
 2022,jam:11.45wita
Hipotermia  Termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui 1. Memonitor suhu S : -pasien mengatakan badan terasa dingin
(Post Op) Setelah dilakukan 2. Bebaskan pasien perubahan suhu tiap 30 menit O:
tindakan keperawatan dari lingkungan 2. Menaikkan suhu 2. Memberikan TTV
selama 30 menit, yang dingin tubuh pasien selimut pada TD : 131/83 mmHg
masalah tidak terjadi, 3. Berikan pemanas 3. Memberikan rasa pasien untuk N : 97 x/menit
dengan kriteria hasil pasif : selimut hangat pada suhu mengurangi rasa R : 20 x/menit
1. suhu badan 36- 4. Atur suhu ruangan tubuh pasien dingin pada T : 350 C
37oC 4. Mencegah tubuh pasien SPO2 : 100 %
2. pasien tidak penurunan suhu A : Hipotermia teratasi
menggigil tubuh P : Lanjutkan Intervensi diruang
perawatan selanjutnya

Banjarbaru, 24 Juni 2022

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep ) ( Suharyadi, S.Kep.,Ners.MM )