RESUM KEPERAWATAN 2

DI RUANG BAITUSSALAM 1 RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun oleh :

Endah Ayunengrum

20902200069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2023
 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEFROLITHIASIS

Nama Mahasiswa : Endah Ayunengrum

Tempat Praktik : Ruang Baitussalam 1 RSI Sultan Agung Semarang
Tanggal : 19 Juni 2023
I. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Duku Aempel Rt 1, Purwodadi
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal Masuk RS: 18 Juni 2023
Tgl Pengkajian : 19 Juni 2023
Sumber Informasi : Pasien, anak pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggangnya dan tubuh terasa lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4. Diagnosa Medis pada saat MRS dan Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Hematologi, Imunologi, Thorax
III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini
A. DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggangnya
- Pasien menyatakan nyeri post op
- Nyeri dirasakan saat bergerak.
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : bagian pinggang
S:6
T : hilang timbul
DO:
- Pasien nampak merintih kesakitan
- TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 78 x/mnt
 SpO: 98 %
S : 36 ºC

B. DS:
- Pasien mengeluh tubuhnya lelah dan lemah
- Pasien mengatakan tubuhnya cepat lemah saat beraktivitas
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Pasien nampak kesakitan saat bergerak

C. DS : -
- Pasien mengatakan bahwa habis dioperasi
DO:
- terdapat luka post operasi
- balutan luka bersih dan kering
- S : 36,6°C
- leukosit : 7.30

D. Analisa Data (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)

No Data Etiologi Masalah Ttd
1. DS: Agen Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pencedera
dibagian pinggang, nyeri fisik (prosedur
bertambah berat saat operasi)
bergerak dan miring
badan
- P : pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti disayat
sayat
R : di bagian pinggang
S : skala 6
T : hilang timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 116/72 mmHg
RR : 22 x/mnt
HR : 80 x/mnt
SpO: 98
S : 36 ºC
2. DS: Kelemahan Intoleransi
- Pasien mengeluh aktivitas
tubuhnya lelah dan
lemah
- Pasien mengatakan
tubuhnya cepat lemah
 saat beraktivitas
DO:
- Pasien terlihat pucat
- Pasien nampak
kesakitan saat bergerak

3. DS : Efek prosedur Resiko infeksi

- Pasien mengatakan invasif
bahwa habis dioperasi
DO:
- terdapat luka post
operasi
- balutan luka bersih dan
kering

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Intervensi :
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik,
teknik imajinasi terbimbing)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetic
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Implementasi:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan
skala nyeri
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Memberikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik
relakasi napas dalam)
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetic
 - Memonitor efek samping penggunaan analgetic

Evaluasi :
S : Pasien mengatakan nyeri dibagian perut, nyeri bertambah berat saat bergerak dan
miring badan
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : di bagian pinggang
S : skala 6
T : hilang timbul
O: Pasien tampak meringis kesakitan
TD : 116/72 mmHg
RR : 22 x/mnt
HR : 80 x/mnt
SpO: 98
- S : 36 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Intervensi :
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpidah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Implementasi:
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Memoonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpidah atau berjala
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Evaluasi:
S:
- Pasien mengeluh tubuhnya lelah dan lemah
- Pasien mengatakan tubuhnya cepat lemah saat beraktivitas
O:
- Pasien terlihat pucat
- Pasien nampak kesakitan saat bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. Resiko infeksi b.d Efek prosedur invasif

Intervensi :
Pencegahan infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala siskemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Implementasi:
- Memonitor tanda dan gejala siskemik
- Membaatasi jumlah pengunjung
- mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara mencuci tangan yang benar
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Evaluasi:
S : Pasien mengatakan bahwa habis dioperasi
O : - terdapat luka post operasi
- balutan luka bersih dan kering
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan