PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN POST-NATAL PADA PASIEN

NY. N DENGAN POST PARTUM DI RUANG DEWI KUNTHI
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh:

LIA AGUSTIN

G3A022103

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH SEMARANG

2023
 PENGKAJIAN POST NATAL
Nama Mahasiswa : Lia Austin
Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2023
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. N
No CM : 429958
Umur : 36 tahun
Tanggal lahir : 11 mei 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Syahada raya
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. P
Umur : 38 th
Pekerjaan : Exspedisi
Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Setelah melahirkan pasien mengatakan terasa nyeri pada bagian vagina bekas
melahirkan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan perut kencang-kencang, kelur cairan, gerakan janin sangat aktif.
Kemudian pasien dirujuk ke Poli Kandungan RSD KRMT Wongsonegoro. Diagnosa
utama : G3P2A0 36 tahun dengan kandungan 38 minggu janin tunggal hidup intra
uterine, Dokter menyarankan untuk persalinan dilakukan secara normal. Pasien
menyetujui untuk melakukan persalinan secara normal. Pasien langsung dibawa ke
ruang Dewi kunthi untuk persiapan. Akhirnya pada tanggal 22 Agustus 2023 bayi lahir
dengan berjenis kelamin perempuan, berat bayi 3120gr
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertesi
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular
5. Riwayat Kehamilan
pasien mengatakan tidak ada masalah yg serius,hanya saja saat trimester pertama
pasien mengatakan terasa mual muntah
6. Riwayat Menstruasi Menarche
Ibu mengatakan peratama kali haid umur 15 tahun pada kelas 2 SMP dengan siklus
haid teratur satu bulan sekali selama 6-7 hari lamanya dan tidak ada gangguan pada
saat haid
7. Riwayat KB
Jenis KB : Pasien mengtakan menggunaka KB minum
KB : ibu mengatakan mengikuti program KB selama 2 tahun
Keluhan saat KB : Pasien mengtakan tidak ada keluhan saat KB
8. Riwayat Persalinan
BB/TB Ibu : 60 kg / 155 cm
Persalinan di : Ruang Dewi Kunthi
Jenis persalinan : Vagina Birth
Keadaan bayi saat lahir : sehat
Lahir tanggal : 22 Agustus 2023 jam 22.45
jenis kelamin : Perempuan
Bayi BB/TB Lahir : 3120 gram PB 48 cm
Plasenta : berat 500 gram, ukuran 17 cm, tali pusat normal, insersi centralis
9. Pemeriksaan fisik
a. Bayi
Suhu badan : 36,4 C, genetalia : saluran kencing lancar, berat badan : 3120 gram,
panjang badan : 48 cm, lingkar kepala : 33 cm, lingkar dada : 33 cm,, kepala :
simetris, bentuk : bulat merata, leher : tidak ada kelenjar tiroid, komplikasi : tidak
ada, molding : normal, caput : tidak ada caput succedenum, ubun-ubun / sutura :
tidak teraba penyusupan, mata : sklera tidak ikterik, pupil isokor, konjungtiva tidak
 anemis, tidak ada bengkak, telinga : bersih tidak ada serumen, daun telinga sejajar
dengan mata, mulut : simetris, mukosa bibir lembab, hidung : bersih, dada : normal,
jantung dan paru : normal, bunyi napas : tidak ada RR: 42 x / menit, denyut
jantung : 140 x/ menit, keadaan punggung : normal, abdomen : tidak ada distensi
abdomen, bising usus positif, kulit : normal, kemerah-merahan, diliputi vernik
caseosa, ekstremitas : jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada edema, gerakan aktif,
neurologi : reflek hisab baik, menelan baik, reflek suara baik, reflek menggenggam
baik, menangis kencang.
b. Pemeriksaan Fisik (head to toe) pada ibu
a) Keadaan umum :
Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5
b) Tanda Vital :
TD : 114/78 mmHg
Nadi : 77 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 ℃
BB : 60 kg(saat hamil), sebelum hamil 50 kg
TB : 155 cm
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti terasa ditekan
R : Nyeri area vagina
S : skala nyeri 4,
T : hilang timbul
c. Kulit, kuku :kulit berawarna coklat gelap dan kuku bersih tidak panjang
d. Kepala leher : rambut hitam panjang tidak berketombe, rambut panjang, tidak
terdapat benjolan pada kepala atau leher
e. Thorak , payudara : perkembangan dada simetris, tidak terdapat luka
f. Abdomen; sismetris, terdapat strechmark pada abdomen
g. Kebersihan : genitalia bersih
h. Status obstetric : P3A0
i. Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak merasakan gangguan pernafasan
j. Ektremitas
 - Ekstremitas atas : Tidak ada oedem maupun sianosis
- Ekstremitas bawah : Tidak ada oedem maupun sianosis, tidak ada lesi, tidak
ada peradangan
k. Etiminasi
1. Urine : pasien mengatakan kebiasaan BAK sehari 3-5 kali
2. BAB : Pasien mengatakan kebiasaan BAB sehari 1-2 kali dan saat dikaji
pasien belum BAB dari pagi
l. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : Kebiasaan tidur pasien dalam sehari adalah 7 jam/hari. Saat ini
pasien mengatakan setelah melahirkan lebih nyenyak tidur nya.
2. Keluhan ketidak nyamanan : Pasien mengatakan memiliki keluhan nyeri
bagian vagina setelah melahirkan.
m. Mobilisasi dan Latihan
Pasien mengatakan beraktivitasnya susah harus pelan-pelan dan dibantu suami
karena tidak nyamanan atau nyeri saat beraktivitas
n. Nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan makan terakhir jam 08.00 WIB. Pasien mengatakan makan
nasi dan sayur habis satu porsi, berat badan pasien mengalami kenaikan berat
badan 10 kg selama masa kehamilan, sebelum hamil BB pasien 50 kg dan saat
ini BB pasien 60 kg.
o. Keadaan mental
Pasien mengatakan bahwa kehamilan ini direncanakan, pasien mengatakan
suaminya ikut senang atas kehamilan dan pasien bersyukur masih dikasih
kesempatan untuk hamil.
p. Kemampuan menyusui
Pasien sudah tahu bagaimana cara menyusui bayi secara langsung.
C. Analisa data

Hari dan Analisa Data Etiologi Problem

Tanggal

Rabu, Ds: Nyeri Akut Agen

2023 D.0077 pencedera fisik
Pasien mengatakan susah beraktivitas karena
Agustus Hal.172
nyeri pada vagina
2023
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti terasa ditekan
R : Nyeri area vagina
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
Do:
Pasien tampak meringis menahan sakit saat
bergerak
TD : 114/78 mmHg
Nadi : 77x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,3C
Spo2 : 98%

D. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik D.0077 hal.172
E. Intervensi

Hari dan Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

tanggal SLKI SIKI

Selasa, Nyeri akut Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri I.08238 Hal.201:
08 Agust berhubungan hal.145 : Observasi :
2023 dengan agen Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,karakteristik,
pencedera fisik tindakan keperawatan durasi frekuensi,
 D.0077 diharapkan tingkat nyeri kualitas,intensitas nyeri
menurun dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri
hasil :
Terapeutik
1. Keluhan nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun
2. Meringis menrun Edukasi
- Ajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

F. Implementasi

Diangnosa Waktu dan tanggal Implementasi

Nyeri akut Selasa, 23 Agust - Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,

berhubungan 2023 durasi frekuensi, kualitas,intensitas
dengan agen nyeri
pencedera fisik - Mengidentifikasi skala nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengajarkan teknik nonfamakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

G. Evaluasi

Hari dan tanggal Diagnosa Evaluasi

Selasa, 08 Agust Nyeri akut S:

2023 berhubungan  Pasien mengatakan susah beraktivitas karena nyeri
dengan agen di bagian vagina
pencedera P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
fisik Q : Nyeri seperti terasa ditekan
R : Nyeri area vagina
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
O:
 Pasien tampak meringis menahan sakit saat
bergerak
TD : 114/78 mmHg
Nadi : 77x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,3C
Spo2 : 98%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi