FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Umur : 48 tahun

Tanggal lahir : 25/28/1973 Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 30/06/2022 Suku Bangsa : Tionghua

Tanggal Pengkajian : 1/07/2022 Dari/Rujukan : Poli Internis

Diagnosa Medik : infeksi saluran kemih

Nomor Medical Record : 0010373829

A. KELUHAN UTAMA (PQRST)

- Pasien masuk rawat inap melalui poli dr Silvikarina Sp.PD dengan keluhan nyeri pinggang
- Dirasakan sejak 4 bulan SMRS hilang timbul
- Nyeri pinggang memberat sejak 1 minggu SMRS, sudah minum obat, namun nyeri masih hilang
timbul - Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian kiri
- Pipis sering, tidak ada nyeri saat pipis
- Haid lancar

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

- Pasien memiliki riwayat sakit punggung lebih dari 5 tahun
- Riw HT, DM, Asma tidak, sakit jantung tidak ada - BAB tidak ada keluhan
- Demam, batuk dan pilek tidak ada - Riw Alergi makanan dan obat-obatan tidak ada - Sudah vaksin
covid 3 kali
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA/ GENOGRAM

X X 88
X

X X
53 48

50 30
48

31

= Laki Laki

= Perempuan

= Menikah

X = Meninggal

= Tinggal Serumah

= Klien

C. Pengkajian Pola Fungsional :

1. Aktivitas dan latihan

- Pasien beraktivitas mandiri.
- Sebelumnya sebelum sakit rutin melakukan Yoga 2x seminggu
2. Kebutuhan oksigenasi
- Pasien bernapas spontan, 18x/menit,
3. Kebutuhan cairan, elektrolit dan keseimbangan cairan-elektrolit
- Pasien terpasang infus asering 500ml/24 jam, tetesan infus lancar tidak ada tanda-tanda
ekstravasasi.
- Minum pasien lebih dari 2000 ml / hari
- BAK 7-10 kali sehari
- Balance cairan per hari rata-rata +30ml
- Diuresis per hari rata-rata 0,5 ml/kgbb/jam

4. Kebutuhan istirahat dan tidur

- Tidur malam sekitar 7-8 jam sehari
- Tidur siang 1-2 jam
- Tidak ada gangguan tidur

5. Kebutuhan nutrisi
- Makan 3 kali sehari sesuai dengan diet dari rumah sakit, porsi makan selalu habis
- Snack time 2 kali sehari
- Tidak ada mual dan muntah

6. Kebutuhan eliminasi
- BAK sering 5-7 kali sehari, tidak ada nyeri saat BAK
- BAB lancar 1 kali sehari
7. Kebutuhan rasa nyaman
- Nyeri pinggang memberat sejak 1 minggu SMRS, dirumah sudah minum obat, namun nyeri
masih hilang timbul, saat ini nyeri sudah berkurang, pain score 4, sebelumnya sekitar 7
- Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian kiri, pain score 4
8. Kebutuhan kebersihan dan perawatan diri
- Mandi 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari
- Kebutuhan estetika diri tidak dilakukan selama dirumah sakit
D. PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/67mmHg Suhu : 36,7℃ Nadi : 94x/menit Pernafasan : 20x/menit

 Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 55 kg

1. Kepala
Rambut : panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Mata : Ikterik/midriasis/pakai kacamata/contact lens/gangguan penglihatan

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Hidung : perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Mulut : Kotor/bau/terpasang/ ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan pengecapan

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan :. tidak ada masalah keperawatan

Gigi : Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Telinga : Perdarahan/terpasang alat bantu dengar/infeksi/gangguan pendengaran

Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Leher : Pembesaran KGB/kaku kuduk/terpasang trakeostomi/ JVP :
Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Dada
Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada gerak paradoksal, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, taktil fremitus sama dibagian kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada lapang paru dan redup dibagian jantung, batas jantung masih normal

Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bunyi jantung normal s1 diikuti s2, HR: 94x/menit

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Tangan : Utuh/luka/lecet/sianosis/capillary refill kurang dari 2 detik/clubbing

finger/dingin/fraktur/edema
Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak ada pembesaran lien

Auskultasi : bising usus normal 4x/menit

Perkusi : timpani, tidak ada acites

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, diding perut supel, tidak ada masa

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Genitalia : Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi

Lain-lain : BAK sering, nyeri BAK tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Kaki:Fraktur/edema/malformasi/luka/infeksi /keganasan /sianosis/dingin

 Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

7. Punggung : Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi
Lain-lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suami dan satu orang anaknya,
pasien memiliki mood yang baik dan sangat kooperatif terhadap terapi dan pengobatan yang
diberikan, pasien dulu pernah mengalami sakit yang mirip seperti ini, namun tidak pergi berobat dan
sembuh dengan sendirinya, keluarga juga selalu memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien
dan pasien juga tidak merasa stress dalam menjalani pengobatan di rumah sakit.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tulis juga nilai normalnya) dan Diagnostik

Medikasi/ obat-obatan yang diberikan saat ini

- infus asering 500cc/12jam

- coxiron 1x90 mg tab po

- cefspan 2x 200 mg tab po

- harnal ocas 1x0,4 mg tab po

Pekanbaru, 25 Juni 2022

Mahasiswa

Hendi Prayuda WIdodo

 Analisa Data :

No Data (DO/DS) Etiologi Masalah

1. DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pinggang sejak 4 bulan

SMRS hilang timbul
- Nyeri pinggang memberat sejak 1 minggu SMRS,
sudah minum obat, namun nyeri masih hilang timbul
- Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian kiri

DO:

- pain score 4

TD : 110/67mmHg Suhu : 36,7℃ Nadi : 94x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologid d.d pasien mengatakan nyeri pinggang sejak 4 bulan SMRS hilang timbul, nyeri pinggang
memberat sejak 1 minggu SMRS, sudah minum obat, namun nyeri masih hilang timbul, pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian
kiri, pain score 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d agen Tujuan keperawatan tingkat Manajemen Nyeri (SIKI, 2018, I.08238, hal 201)
Observasi:
pencedera fisiologid d.d nyeri menurut (SLKI, 2018, a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pasien mengatakan nyeri kualitas, dan intensitas nyeri (kaji PQRST).
L.08066, hal 145) yaitu b) Identifikasi respon nyeri non verbal
pinggang sejak 4 bulan
SMRS hilang timbul, setelah dilakukan tindakan c) Identifikasi skala nyeri
nyeri pinggang
keperawatan selama ...
memberat sejak 1
Terapeutik:
minggu SMRS, sudah diharapkan tingkat nyeri a) Kontrol lingkungan dan posisi yang aman dan nyaman
minum obat, namun (batasi pengunjung, kontrol suhu ruangan, dan ciptakan
menurun dengan kriteria suasana yang tidak berisik)
nyeri masih hilang
b) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam penentuan
timbul, pasien juga hasil : intervensi
mengeluhkan nyeri perut
a) Keluhan nyeri menurun 0- Edukasi: Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
bagian kiri, pain score 4 1
Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b) Meringis menurun

c) Gelisah menurun

d) Kesulitan tidur menurun

 CATATAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tgl dan Implemetasi Evaluasi Nama & Tanda

tangan
ke jam (SOAP)

1 1 juli 2022 - mengidentifikasi lokasi, Jam 20.30 WIB

karakteristik, durasi,
- 14: 00 WIB frekuensi, kualitas, dan S:
intensitas nyeri (kaji
PQRST). - Pasien mengatakan nyeri
 nyeri masih ada, sudah berkurang, walaupun
memberirat jika banyak banyak beraktivias
bergerak - Pasien mengatakan sekarang HENDI PRAYUDA
 nyei seperti terasa nyerinya sudah bisa di kontrol WIDODO
seperrti keram dan
terpelintir
 nyeri di rasakan
disekitar pinggang
 danperut bawah O:
 pain score saat ini 4
 nyeri masih sering dan - Pain score : 2
hilang timbul, biasanya
nyeri berlangsung 2-5 - Pasien tidak tampak
menit saja memegangi perutnya lagi

- mengdentifikasi respon - BP: 102/74 mmHg, HR:82

nyeri non verbal > pasien x/menit, RR:18X/menit, T:
sering tampak meringis 36,3 ℃
dan memegangi perutnya
sesekali - Pasien tampak rileks

- 15:00 WIB A: Masalah keperawatan nyeri

- mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam akut teratasi Sebagian

P: intervensi di lanjutkan dan

- 15:10 WIb - Kolaborasi dengan dokter tambahkan
untuk pemberian
analgetik, coxirron 90 mg - Ajarkan mengajarkan
terknik distraksi visual
seperti menonton youtube /
- Mengevaluasi nyeri tv saat nyeri
- 17.00 WIB setelah pemberian - Ajarkan Teknik kompras
coxiron, > nyeri sudah hangat saat nyeri pada
mulai berkurang pasin bagian yang nyeri
score 3

- 19.00 WIB
- Melakuan perawatan infus
2 juli 2022 S:

- 14.00WIb - Serah terima dengan dinas - Pasien mengatakan saat ini

pagi, >> pasien rencana perutnya tidak nyeri lagi,
pulang sore ini, pasien hanya kadang-kadang muncul
sudah diedukasi oeh dokter nyeri sedikit
urologi untuk tatalaksana
nephrolithiasisnya namun O:
pasien menolak dilakukan
segera dengan alasan ingin - BP: 112/70 mmHg, HR:80
diskusi dulu dengan x/menit, RR:19 X/menit, T:
- 14.30 WIB keluarga di rumah.
36,2 ℃
- - Mempersiapkan pasien
pulang - Pasien tampak rileks
- 14.40 Wib
- Melepas infus pasien
- 15.00 WIB A: Masalah keperawatan nyeri
- Mengantar pasien pulang
sampai ke loby akut teratasi

P: intervensi dihentikan
 Log Book
Mahasiswa Profesi Ners STIKes Tengku Maharatu Pekanbaru

Nama Mahasiswa:…………………………Ruangan :………………………………...........

Hari/Tanggal :………………………………....................

No Tanggal Aktifitas Hasil Yang Kendala Rencana Paraf

Diperoleh Kegiatan
Selanjutnya Mahasisw
a
 .................,…………………………………2022
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

(………………………………………) (……………………………………….)

Log Book
Mahasiswa Profesi Ners STIKes Tengku Maharatu Pekanbaru

Nama Mahasiswa:…………………………Ruangan :………………………………...........

Hari/Tanggal :………………………………....................

No Tanggal Aktifitas Hasil Yang Kendala Rencana Paraf

Diperoleh Kegiatan
Selanjutnya Mahasisw
a
 .................,…………………………………2022
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,
(………………………………………) (……………………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

PORTOFOLIO PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama Mahasiswa :....................................................

No Kompetensi Pencapaian (%) Nilai Ket

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Pekanbaru,................................................20….
 Penilai

( )
 TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN (KOMPETENSI) PRAKTIK PROFESI KDP
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES TENGKU MAHARATU

Nama Mahasiswa :………………………….………………………

N
Tindakan Target Ket.
o
1 Menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga 12  
2 Menjelaskan rasional diagnosa dan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan 12  
3 Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan    
4 Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang diberikan (keamanan dan kenyamanan)    
5 Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi) 12  
6 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres koping) 2  
7 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri (konsep diri) 2  
8 Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan berduka (nilai dan keyakinan) 2  
9 Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien dan keluarga (nilai dan keyakinan) 2  
10 Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey) 12  
11 Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi) 2  
12 Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi) 2  
13 Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi) 2  
14 Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (oksigenasi) 2  
15 Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi) 2  
16 Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi) 2  
17 Memindahkan klien (mobilisasi) 2  
18 Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit) 2  
19 Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit) 2  
20 Merawat perineum (integritas kulit) 2  
21 Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi) 2  
22 Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi) 2  
23 Merawat luka sederhana (integritas kulit) 2  
24 Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi) 2  
25 Memasang kateter urin (eliminasi) 2  
26 Melakukan enema (eliminasi) 2  
27 Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan, dan intrakutan (keamanan dan kenyamanan) 2  
28 Mengambil darah vena (sirkulasi) 2  
29 Melakukan penghisapan lendir (suction) (oksigenasi) 2  
30 Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi) 2  
31 Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi) 2  
32 Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided imagery. (istirahat tidur) 2  
33 Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi) 2  
34 Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien (thermoregulasi) 2  

Petunjuk pengisian kolom :

Tanggal : tulis tanggal melakukan prosedur
Ruangan : tulis ruangan tempat melakukan prosedur
Nama & Paraf : tulis nama dan paraf pembimbing / perawat ruangan