RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RSUD WONOSARI

Nama Mahasiswa : Fifia Sosilawati

NIM : M23040022
Tempat Pengkajian : Poli Penyakit Dalam
Tanggal : 30 Oktober 2023

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.T
No. RM : 001xxxx
Umur : 71 thn
Status Perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Sumber Informasi : Pasien
Agama : Islam
Alamat : Dengok Kidul
Diagnosa medis : Ckd

B. RIWAYAT
Keluhan Utama : Pasien mengatakan kontrol pasca HD
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan tidak ada keluhan, hanya kontrol rutin
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki Riwayat penyakit CKD
BB/ : 61,3 kg / 150 cm

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Kesadaran Composmentis
GCS E:4 V:5 M:6 Total = 15
TD : 160/70 mMhg Suhu: 36,2 0c RR : 22 x/m Nadi : 87 x/m

Berat badan 61,5 Kg Tinggi Badan 150 Cm

Skala Nyeri P : Nyeri dada di sebabkan peradangan disertai batuk
Q : nyeri seperti terbakar
R : dada bagian kiri
S : skala nyeri berat 5
T : nyeri kadang-kadang
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
1. Inspeksi :
a. Jenis rambut : lurus
b. Bentuk : Pendek
c. Keadaan rambut : Cuning langsat, agak kering
2. Palpasi : halus
Mata :
1. Inspeksi :
a. Bentuk mata : Simetris
b. Pupil mata : Pupil isokor
c. Konjungtiva : Kunjungtiva tidan anemis, sclerah putih
2. Palpasi :
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada

Telinga :
1. Inspeksi :
a. Kondisi : bersih
b. Warna : sama dengan warna kulit
2. Palpasi :
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada

Hidung :
1. Inspeksi
a. Kondisi : bersih, terpasang selang nasal kanul
b. Warna : sama dengan warna kulit
2. Palpasi :
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada

Mulut :
1. Inspeksi
a. Kondisi : bersih
b. Warna : agak hitam
2. Palpasi :
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada

Gigi :
1. Inspeksi
a. Kondisi : bersih, beberapa gigi sudah copot
b. Warna : agak kuning
2. Palpasi :
a. Pembengkakan : tidak ada
b. Nyeri tekan : tidak ada

Leher :
1. Inspeksi
a. Kondisi : tidak ada pembesaran vena jugularis, limfe dan tyroid
b. Warna : sama dengan warna kulit
2. Palpasi :
c. Pembengkakan : tidak ada
d. Nyeri tekan : tidak ada

DADA
Inspeksi :
 1. Bentuk dada : asimetris, terdapat bantu otot nafas
2. Jenis pernafasan : dsypnu
3. Frekuensi pernafasan : 70x/menit
4. Irama perrnafasan : tidak teratur
5. Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan

Palpasi :
1. kelalaian/Benjolan : tidak ada benjolan
2. nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
3. taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan

Perkusi :
- sonor
Auskultasi :
1. bunyi nafas : vesikuler
2. bunyi nafas tambahan : wheezing
JANTUNG
Inspeksi :
1. ictus cordis : tanpak jelas, tidak ada edema
2. konjugtiva : merah muda
3. sklera mata : putih
Palpasi :
- ictus cordis teraba ICS 4-5
- Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi :
1. pekak pada daerah jantung

Auskultasi :
1. suara jantung :lup-dup (bunyi jantung 1/S1 – bunyi jantung 2/S2
2. suara jantung tambahan : murmur
ABDOMEN
Inspeksi :
- bentuk : tidak ada bekas duka bentuk andomen simetris

Auskultasi :
- bising usus 10x/menit

Perkusi :
- timpani

Palpasi :
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : tidak terpasang kateter

Palpasi :

EKSTRIMITAS
 Inspeksi : Kekuatan otot
1. Pergerakan sendi : bebas
2. Ekstermitas : tidak ada kelainan 5+ 5+
3. Tulang belakang : tidak ada kelainan 5+ 5+
4. Kulit: ikterik Kanan kiri

Palpasi :
1. Akral : hangat
2. Tugor : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan

Cardiomegali, Bronchitis

LAB

No. Pemeriksaan Hasil Rujukan

1. Hemoglobin 8.9 L 12-16 gr/dL
2. Trombosit 197 150-450 ribu/uL

TERAPI OBAT

No. Nama Obat Dosis Rute Fungsi

1. Heparin 3000 IV Untuk Mencegah pembekuan darah
IU/ml saat hemodialisa
2 Calcium 500/8 jam Di digunakan dalam pengobatan
carbonat kunya tingginya kadar fosfat pada gagal
h ginjal dan untuk mencegah serta
mengobati kekurangan kalsium
3 Candesartan 16 mg/24 Oral menurunkan tekanan darah
jam
(malam)
4 Folid Acid 1 mg/8 Oral membantu dalam memproses
jam produksi DNA dan sel darah merah
5 Furosemid 40 mg/24 Oral menurunkan tekanan darah tinggi,
jam pagi mencegah stroke, serangan jantung,
hari dan gangguan ginjal.
6 Nitrokaf Retard 2.5 mg/12 Oral memperlebar pembuluh darah dan
jam meningkatkan aliran darah, lalu
meningkatkan pasokan oksigen ke
 otot jantung.

ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
30-10-2023 Ds : Gangguan mekanisme Hipervolemia
- Pasien mengatakan regulasi
menjalani terapi
hemodialisa
- pasien mengatakan bak
sangat sedikit selama
setahun terakhir
Do:
- HB 8,9 L
- Trombosit 197 ribu/uL
- TD :146/83 mmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

waktu No.d
Tujuan keperawatan (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI) Ttd
Hr/tgl jam x
30-10-2023 09. 1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervomelia (I.03114) Sinta
30 keperawatan selama 1 x 15 Observasi
jam diharapkan 1. Periksa tanda dan gejala
keseimbangan cairan hypervolemia (mis: ortopnea,
membaik dengan kriteria dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
hasil:
positif, suara napas tambahan)
Status cairan (L.03028) 2. Identifikasi penyebab
1. Kekuatan nadi hypervolemia
meningkat 3. Monitor status hemodinamik
2. Output urin meningkat (mis: frekuensi jantung, tekanan
3. Membran mukosa darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
lembab meningkat CO, CI) jika tersedia
4. Ortopnea menurun 4. Monitor intake dan output cairan
5. Dispnea menurun 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
6. Paroxysmal nocturnal (mis: kadar natrium, BUN,
dyspnea (PND) menurun hematokrit, berat jenis urine)
7. Edema anasarka 6. Monitor tanda peningkatan
menurun tekanan onkotik plasma (mis:
 8. Edema perifer menurun
9. Frekuensi nadi membaik
10. Tekanan darah membaik
11. Turgor kulit membaik
12. Jugular venous pressure
membaik
13. Hemoglobin membaik
14. Hematokrit membaik
PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI
1. Diagnose Keperawatan : Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
Jam IMPLEMENTASI
10.00 1. Periksa tanda dan gejala
hypervolemia (mis: ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan)
2. Identifikasi penyebab
hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik
(mis: frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO, CI) jika tersedia
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
(mis: kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
6. Monitor tanda peningkatan
kadar protein dan albumin
meningkat)
7. Monitor kecepatan infus secara
ketat
8. Monitor efek samping diuretic
(mis: hipotensi ortostatik,
hypovolemia, hipokalemia,
hyponatremia)
Terapeutik
9. Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
10. Batasi asupan cairan dan garam
11. Tinggikan kepala tempat tidur
30 – 40 derajat
Edukasi
 Anjurkan melapor jika haluaran
urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara membatasi cairan
Evaluasi Ttd
S : Pasien mengatakan paham Sinta
O : Pasien tanpak baik
TD : 146/83 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36,2 c
Spo2 : 96 %
RR : 22 /menit
A : Hipervolemia b.d gangguan
mekanisme regulasi
P : masalah teratasi Sebagian, lanjutkan
kolaborasi terapi farmakologi
 tekanan onkotik plasma (mis:
kadar protein dan albumin
meningkat)
7. Monitor efek samping diuretic
(mis: hipotensi ortostatik,
hypovolemia, hipokalemia,
hyponatremia)

Wonosari, Oktober 2023

Mengetahui Pembimbing Mahasiswa Pelaksana

Ns. Kristya Suryani, S.Kep Fifia Sosilawati