1. Nama (inisial) :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir (tahun tamat) :
5. Lama bekerja :
6. Status kepegawaian :
7. Jabatan di ruangan :
8. Pelatiahan yang pernah di ikuti :
a.
b.
c.
d.
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
10. Apakah ada evaluasi dari kepala ruangan atas tugas yang di
delegasikan ?
13. Bila saudara melakukan kesalahan, apakah saudara di tegur oleh kepala
ruangan ?
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
A. Penerapan MPKP
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Menurut anda, Apakah model MPKP cocok diruangan anda ?
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
3. Apakah model yang di gunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan ?
11. Apakah anda (PA) sering mendapat teguran dari ketua tim ?
13. Apakah Job Description untuk anda selama ini sudah jelas ?
14. Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang
saat ini di gunakan di ruangan ?
15. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat
menilai tingkat kebutuhan ?
B. Operan Keperawatan
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah operan keperawatan yang sudah di terapkan sudah sesuai
dengan SAK ?
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
C. Ronde Keperawatan
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah ronde keperawatan sudah di lakukan di ruangan ini ?
D. Sentralisasi Obat
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah sentralisasi obat di lakukan di ruangan ini ?
E. Supervisi Perawat
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda memahami tentang kegiatan supervisi keperawatan ?
F. Pendidikan Kesehatan
Pilihan
No Pertanyaan
Ya Tidak
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN
STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
G. Perencanaan Pulang
1. Apakah perencanaan pulang pasien di lakukan ?
Ya Tidak
KELOMPOK 2
PROFESI NERS ANG. V STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MANAJEMEN