M.

Intervensi Keperawatan

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan dengan NOC label : Pain NIC Label : Pain NIC Label : Pain
iskemia jaringan sekunder terhadap Control Management Management
sumbatan arteri ditandai dengan: 1. Klien melaporkan nyeri 1. Kaji secara komprehensip 1. Untuk mengetahui
penurunan curah jantung. berkurang terhadap nyeri termasuk lokasi, tingkat nyeri pasien
Defenisi : pengalaman sensori dan 2. Klien dapat mengenal lamanya karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 2. Untuk mengetahui
emosional yang tidak (onset) nyeri intensitas nyeri dan faktor presipitasi tingkat ketidaknyamanan
menyenangkan yang muncul akibat 3. Klien dapat menggambarkan 2. Observasi reaksi ketidaknyaman dirasakan oleh pasien
kerusakan jaringan yang actual atau faktor penyebab secara nonverbal 3. Untuk mengalihkan
potensial atau digambarkan dalam 4. Klien dapat menggunakan 3. Gunakan strategi komunikasi perhatian pasien dari
hal kerusakan sedemikian rupa teknik non farmakologis terapeutik untuk mengungkapkan rasa nyeri
(international associantion for the 5. Klien menggunakan analgesic pengalaman nyer dan penerimaan klien 4. Untuk mengetahui
study of pain): awitan yang tiba-tiba sesuai instruksi terhadap respon Nyeri apakah nyeri yang dirasakan
atau lambat dari intensitas ringan Pain Level 4. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri klien berpengaruh terhadap
hingga berat dengan akhir yang 1. Klien melaporkan nyeri terhadap kualitas hidup( napsu makan, yang lainnya
dapat di antisipasi atau diprediksi berkurang tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial) 5. Untuk mengurangi factor
dan berlangsung <6 bulan. 2. Klien tidak tampak mengeluh 5. Tentukan faktor yang dapat yang dapat memperburuk
Batasan karakteristik: dan menangis memperburuk nyeri nyeri yang dirasakan klien
Lakukan
 Perubahan selera makan 3. Ekspresi wajah klien tidak evaluasi dengan klien dan tim kesehatan 6. untuk mengetahui apakah
 Perubahan tekanan darah menunjukkan Nyeri lain tentang ukuran pengontrolan nyeri terjadi pengurangan rasa
4. Klien tidak gelisah yang telah dilakukan nyeri atau nyeri yang
 Perubahan frekuensi jantung 6. Berikan informasi tentang dirasakan klien bertambah.
 Perubahan frekuensi pernapasan nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa 7. Untuk mengurangi

 Laporan isyarat lama nyeri akan hilang, tingkat ketidaknyamanan

 Diaphoresis antisipasi terhadap ketidaknyamanan yang dirasakan klien.

dari prosedur 8.8. Agar nyeri yang dirasakan
 Sikap melindungi area nyeri
7. Control lingkungan yang dapat klien tidak bertambah.
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
Mempengaruhi respon ketidaknyamanan9.9. Agar klien mampu
klien( suhu ruangan, cahaya dan suara) menggunakan teknik
8. Hilangkan faktor presipitasi yang nonfarmakologi dalam
dapat meningkatkan pengalaman nyeri memanagement nyeri yang
klien( ketakutan, kurang pengetahuan) dirasakan.
9. Ajarkan cara penggunaan terapi non 10. Pemberian analgetik
farmakologi (distraksi, guide dapat mengurangi
imagery,relaksasi) rasa nyeri pasien
Kolaborasi pemberian analgetik
2 Penurunan curah jantung Cardiaac pump effectiveness 1. Aukskultasi nadi, kaji frekuensi 1. Agar mengetahui
berhubungan dengan perubahan Status srikulasi jantung, irama jantung. seberapa besar tingkatan
faktor listrik, penurunan Tanda-tanda vital perkembangan penyakit
karakteristik miokard. Kriteria Hasil : secara universal
Definisi : Ketidakadekuatan darah 1. Menununjukan tanda vital 2. Pantau tekanan darah 2. Pada kelainan jantung
yang di pompa oleh jantung untuk dalam batas normal, dan bebas peningkatan tekanan darah
memenuhi kebutuhan metabolik gejala gagal jantung. bisa terjadi kapanpun
tubuh 2. Melaporkan penurunan 3. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis 3. Pucat atau sianosis
Batasan karakteristik: episode dispnea, angina. menunjukan menurunnya
 Perubahan frekuensi atau irama 3. Ikut serta dalam aktvitas perfusi perifer sekunder
jantung mengurangi beban kerja jantung terhadap tidak adekuatnya
 Perubahan preload curah jantung.
 Perubahan afterload 4. Berikan oksigen tambahan dengan 4. Meningkatkan sediaan

 Perubahan kontraktilitas kanula nasal/masker sesuai indikasi. oksigen untuk kebutuhan

Miokard
 Perilaku/emosi
5. Kolaborasi pemberian vasodilator 5. Vasodilator digunakan
untuk meningkatkan curah
 jantung, dan menurunkan
volume sirkulasi
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan Circulation status 1. Monitor adanya daerah tertentu yang 1. Penurunan tanda dan
perifer berhubungan dengan Tissue perfusion: cerebral. hanya peka terhadap panas, dingin, gejala neurologis atau
iskemik, kerusakan otot jantung Kriteria hasil: tajam, tumpul kegagalan dalam
penyumbatan pembuluh darah - tanda-tanda vital dalam pemulihannya merupakan
arteri koronaria. batas normal awal pemulihan dalam
peurunan sirkulasi darah ke - mendemonstrasikan memantau TIK
perifer yang dapat mengganggu kemampuan kognitif. 2. Monitor TTV tiap 2-4 jam dan 2. Untuk mengetahui
kesehatan. - Menunjukkan fungsi sensorik kesadaran keadaan umun pasien
rakteristik: motorik karnial yang utuh 3. Intruksikan kekeluarga untuk 3. Untuk mengetahui
 Tidak ada nadi mengopservasi kulit jika ada lesi atau adanya lesi atau laserasi
 Perubahan fungsi motorik laserasi

 Perubahan karakteristik kulit 4. Kaloborasi pemberian analgetik 4. Sebagai terapi terhadap

 Kelambatan penyembuhan luka kehilangan kesadaran

perifer
 Penurunan nadi
4 aktivitas berhubungan dengan - Self care: activity of 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Untuk mengembangkan
ketidakseimbangan antar suplay daily(ADLs) perawatan diri yang mandiri. kemampuan dalam
oksigen miokard dan kebutuhan, asil: perawatan diri sendiri
 adanya iskemia/ nekrosis - Klien terbebas dari bau 2. Sediakan bantuan sampai klien 2. Membantu dalam
jaringan miokard badan mampu secara utuh untuk melakukan mengantisipasi atau
gangguan kemampuan - Menyatakan kenyamanan self-care. merencanakan pemenuhan
untuk melakukan ADL terhadap kemampuan secara individual
pada diri. menemukan ADLs 3. Dorong klien untuk melakukan 3. Untuk mendorong klien
karateristik: - Dapat melakukan ADL aktivitas sehari-hari yang normal sesuai agar mampu memenuhi
 Ketidakmampuan untuk dengan bantuan kemampuan yang dimiliki. ADL secara mandiri
mandi, berpakaian, makan, 4. Ajarkan klien atau keluarga untuk 4. Meningkatkan harga diri
toileting. mendorong kemandirian. dan semangat terus-menerus
5. Gangguan pertukarangas - Respiratory status: ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin 1. Agar jalan nafas menjadi
Berhubungan denga gangguan - Vital sign status liff atau jaw thrust bila perlu efektif
aliran darah ke alveoliatau hasil: 2. Posisikan pasien untuk 2. Untuk memberikan klien
kegagalan utama paru. - Mendemostrasikan memaksimalkan ventilasi posisi yang nyaman
Defenisi: peningkatan ventilasi dan 3. Identifikasi pasien perluhnya 3. Untuk lebih memperluar
kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi yang adekuat pemasangan alat jalan nafas buatan tempat pertukaran jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran - Memelihara kebersihan nafas
karbondioksida di dalam membran paru-paru dan bebas dari 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya 4. Mengetahui suara nafas
kapiler alveoli. tanda-tanda distress suara nafas tambahan tambahan
Batasan karakteristik: pernapasan 5. Monitor respirasi dan status O2 5. Melihat pergerakan dada
 Penurunan CO2 - Mendemostrasikan batuk
 Takikardi efektif dan suara nafas yang

 Pernapasan abnormal bersih

Warna kulit abnormal - Tanda-tanda vital dalam

rentang normal
6. Ansietas berhubungan dengan - Anxiety control 1. Gunakan pendekatan yang 1. Perlu adanya pendekatan
ancaman aktual terhadap - Coping menenangkan dari keluarga dan orang lain
integritas biologis. hasil: 2. Temani pasien untuk memberikan 2. mengidentifikasi rasa
Defenisi : perasan gelisa yang tak - Klien mampu mengidentifikasi keamanan dan mengurangi takut takut yang spesifik akan
jelas dari ketidaknyaman atau dan mengungkapkan gejala membantu pasien untuk
ketakutan yang disertai dengan cemas menghadapinya secara
respon autonom. - Mengidentifikasi ,mengungkap realistis.
Batasan karakteristik: kan dan menggunakan tehnik 3. Identifikasi tingkat kecemasan 3. rasa takut yang
 Gelisa untuk mengontrol cemas berlebihan atau
 Insomnia - Vital sign dalam batas normal terus-menerus akan

 Resah, ketakutan - Postur tubuh, eksperesi wajah, mengakibatkan reaksi stress

 Sedih bahasa tubuh dan tingkat yang berlebihan.

aktivitas menunjukkan 4. Dorong klien untuk mengungkapkan 4. mengurangi perasaan
 Cemas, kekhawatiran
berkurangnya kecemasan. perasan, ketakutan, persepsi tegang dan rasa cemas.
5. Berikan obat untuk menguragi 5. dapat digunakan untuk
kecemasan menurunkan ansietas.