RESUME KEPERAWATAN OD GLUKOMA NY.

S
DI RUANG THT/MATA RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Agung Wicaksono
11194692110090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : OD Glukoma

Nama Mahasiswa : Agung Wicaksono
NIM : 11194692110090

Banjarmasin, November 2021

Mengetahui,
Program Studi Profesi Ners RSUD Ulin Banjarmasin
Preseptor Akademik (PA) Preseptor Klinik (PK)

Rifa’atul Mahmudah, S.Kep.,Ns.,MSN Riannoor, S.Kep.,Ns

NIK. 1166062013061 NIP. 197612212008011008

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa 16
November 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15 November 2021
Diagnosa Medis : OD Glukoma
Nomor Rekam Medik : xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Saudara
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian mata

P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

- Pasien mengatakan pada hari minggu tanggal 31 oktober 2021 pukul
16.00 pasien membersihkan rumput halaman rumah dengan
menggunakan mesin pengatam rumput, tiba-tiba terpentik sebuah
batu kearah mata sebelah kanan sehingga kesakitan. Setelah itu
pasien langsung dibawa ke RS Doris Silvanus Palangka raya selama
2 hari dan telah diberikan terapi injeksi Ceftriaxone 2x1 gr,
methylprednisolone 4x250 mg, ranitidin 2x50 mg, ketrolac 3x30 mg,
obat oral glaucon 3x250 mg, tetes levofloxacin dan kompres es
3x/hari. Setelah itu pasien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin dan
masuk di IGD Ulin dan diberikan terapi infus Ns 20 tpm, injeksi
ceftriaxone 2x1 gr, periorbita dengan debikacin 0,5cc, diujung spuit
diberikan injeksi lidocain0,1 cc dan obat oral cataflam 2x1 mg, salep
gentamicin mata 3x1. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang rawat
inap di ruang THT/mata.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga (SERTAKAN GENOGRAM)

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensi, DM dan
penyakit sepeti yang diderita pasien.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: pasien Od trauma orbital
: Meninggal
: Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt (Irama : Normal)
Respirasi :20x/mnt (Irama : Normal ; Kedalaman: Sedang)
T : 36, 5 0C
Sp02 : 98%
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E:4; V:5; M:6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah
TB: -
BB: -

2. Kulit
 Wajah normal, turgor kulit kembali ≤ 2 detik, tidak terdapat lesi, warna
kulit sawo matang.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat luka di
area kepala dan tidak terdapat massa.

4. Penglihatan dan Mata

Mata kanan : pasien mengatakn nyeri, Penglihatan gelap, kelopak mata
bengkak warna biru , bengkak pada sclera, kornea
warnanya keruh ada robekan, dan VOD = 0, pupil RCL (+)
cepat, 3mm, lensa keruh.
Mata kiri : konjungtiva normal, sklera normal, kornea jernih, mampu
berkedip spontan saat diberi rangsangan dari luar, refleks
cahaya positif, posisi bola mata di tengah, VOS: 6/6 dan
tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, pupil RCL (+)
cepat , 3mm, lensa jernih.

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung pasien baik, tidak ada sumbatan seperti
peradangan, sekret, polip dan fungsi penciuman baik.

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telinga tidak ada kelainan, telinga tampak bersih, tidak
menggunakan alat bantu dengar dan fungsi pendengaran baik.

7. Mulut dan Gigi

Membran mukosa pasien pucat. Tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peradangan dan perdarahan pada gusi serta keadaan gigi baik.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak terdapat lesi dan
pendarahan, iktus kordis (+)
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi atau
 kelainan bentuk pada kosta. PMI normal
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 tunggal tidak terdapat bunyi
tambahan
Sirkulasi: Bibir tampak kering

9. Abdomen
Inspeksi: Perut normal, tidak terdapat luka
Auskultasi: Peristaltik usus normal 16 x/menit
Perkusi: Terdengar bunyi tympani pada lambung
Palpasi: Hepatomegali (-) dan tidak terdapat nyeri tekan pada
abdomen

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada daerah genitalia terlihat
cukup bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya,

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √
Ket:
0: Lumpuh total
1: Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat
sakit)
Dirumah DI Rumah Sakit
Aktivitas
0 1 2 3 0 1 2 3
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √
Ket:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu dengan orang lain
3: Dibantu total
Istirahat:
Dirumah :Pasien mengatakan tidur dari jam 21:00-05:00 pagi,
Dirumah sakit :Pasien mengatakan tidur dari jam 22:00-06:00 pagi

2. Personal hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS : Pasien mandi 2x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.

3. Nutrisi
Di Rumah :Kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan
lauk-pauk, tidak ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS :Makan 3x/hari, minum 6-7 gelas/hari .

4. Eliminasi
Di Rumah : Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK 3-5x sehari
Di RS : Pasien mengatakan BAB normal 1x sehari, BAK 5x sehari

5. Seksualitas
Pasien belum menikah.

6. Psikososial
 Psiko :Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya sekarang
karena akan dilakukan operasi pengangkatan bola mata sebelah
kanan karena adanya benda logam di dalam mata.
Sosial :Pasien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah
sakit, keluarga dan sesame pasien yang lain

7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dari penyakit yang dideritanya.

E. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 3 November 2021

Hasil Pemeriksaan:
Tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
Tak tampak bone destruction
Lain2 tak tampak kelainan
F. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengeluh nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul

Data Objektive:
- Pasien tampak meringis
- Penglihatan gelap mata sebelah kanan
- Kelopak mata sebelah kanan bengkak warna biru
- kornea warnanya keruh ada robekan sebelah kanan
- lensa keruh, bengkak pada seclera
- tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
- VOS: 0
- VOD: 6/6
G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Obat (Isi) Pemberian

1. Gentamycin 3x/Hari Oles Gentamicin Salep (antibiotik) Indikasi: infeksi pada kulit Iritasi
sulfate Kontraindikasi: hipersensitif, infusiensi ginjal Kemerahan
gatal
2. Cendo tropin 2x/hari tetes Atropin Antilinergik Indikasi: menghilangkan rasa nyeri akibat Mata merah
pembengkakan dan peradangan pada mata Penglihatan kabur
Kontraindikasi: penderita glaukoma, Produksi air mata menurun
hipersensitivitas
3. Cendo xitrol 3x/hari tetes Dexametaso Antiinflamasi Indikasi: peradangan pada mata, infeksi Alergi
n Neomycin bakteri Peningkatan tekanan
sulphate Kontraindikasi: hipersensitif, infeksi jamur intraokular
dan sistematik, glaukoma pembentukan katarak
polymyxin B subkapsular posterior
sulphate
4. Dibekasin 0,5 injeksi Dibekacin Antibiotik Indikasi: infeksi kulit,jaringan lunak Otoksisitas
cc/hari sulfat 50 mg Kontraindikasi: kerusakan hati
gangguan pencernaan
II. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif Trauma okuler Gangguan persepsi
- Pasien mengeluh nyeri
sensori: pengelihatan
pada mata
P : saat diam dan
beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
- Penglihatan gelap mata
sebelah kanan
Data Objektif:
- Tampak densitas logam
terproyeksi orbital kanan
- VOS: 0
- VOD: 6/6
2. Data Subjektif: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri (trauma tajam pada mata)
pada mata
P : saat diam dan beraktivitas
Q: Seperti berdenyut-denyut
R: Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
Data Objektif:
- Pasien tampak meringis
- Kelopak mata sebelah
kanan bengkak warna
biru
- kornea warnanya keruh
dan ada robekan
sebelah kanan
- bengkak pada seklera
- tampak densitas logam
terproyeksi orbital kanan
 II. Prioritas masalah
1. Gangguan persepsi sensori: pengelihatan b.d trauma ukuler
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma tajam pada mata)
III. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. Gangguan persepsi sensori: Fungsi Sensori (L.06048) Minimalisasi Rangsangan (I.08241)
pengelihatan b.d trauma
Tujuan jangka panjang: Observasi
ukuler Dapat meningkatkan fungsi penglihatan 1. Periksa status sensori dan kenyamanan
Tujuan jangka pendek: Terapeutik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Diskusikan tingkat terhadap beban sensori
selama 1 x 8 Jam, persepsi sensori 2. Batasi stimulus lingkungan
membaik, dengan kriteria hasil: Edulkasi
1. Ketajaman penglihatan cukup 1. Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
meningkat (4) Kolaborasi
2. Presepsi stimulasi kulit cukup 1. Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/
meningkat (4) tindakan

2. Nyeri akut b.d aen Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedera fisik (trauma Tujuan jangka panjang:
Observasi :
tajam pada mata) Untuk mengurangi nyeri pada pasien
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tujuan jangka pendek:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Identifikasi skala nyeri
selama 1 x 8 Jam, Nyeri klien membaik,
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas nyeri
dengan kriteria hasil:
Teraupetik:
1. Kemampuan menggunakan
1. Berikan teknik nonfarmakologis
tekniknon-farmakologis dari skala 2
2. Fasilitasi istirahatn dan tidur
meingkat menjadi skala 5
Edukasi :
2. Dukungan orang terdekat dari skala 2 1. Jelaskan penyebab , periode, dan pemicu
cukup menurun meningkat skala 5 nyeri
3. Keluhan nyeri dari skala 1(meningkat) 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
menjadi skala 4 cukup menurun Kolaborsi:
4. Penggunaan analgesic dri skala 1 Kolaborasi pemberian analgetik
(meningkat) menjadi skala 5
(menurun)
 IV. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Jumat, 5 I Observasi
November 1. Memeriksa status sensori dan kenyamanan
2021 Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q: Seperti berdenyut-denyut
R: Mata sebelah kanan
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
Terapeutik
1. Membatasi stimulus lingkungan
Pencahayaan pada lingkungan pasien baik
Edulkasi
1. Mengajarkan cara meminimalisasi stimulus
Mengajarkan pasien mengatur cahaya
Kolaborasi
Berkolaborasi dalam meminimalkan prosedur/ tindakan
2. Jumat, 5 II Observasi :
November 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri:
2021 Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan
P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : Mata sebelah kanan
 S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala nyeri 3 (1-10)
Teraupetik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis:
(Pasien diajarkan teknik relaksasi dan distraki untuk mengurangi nyeri)
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab nyeri :
(Pasien dijelaskan bahwa penyebab nyerinya akibat adanya benda masuk kemata)
Kolaborsi:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik:
(Pasien diberikan obat tetes mata Cindo tropin 2x1 1%)
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Jumat, 5 November 2021 09.00 Gangguan persepsi S:
WITA sensori: pengelihatan b.d - Pasien masih mengeluh nyeri pada mata
V. E
P : saat diam dan beraktivitas v
Q : Seperti berdenyut-denyut al
u
R : Mata sebelah kanan a
S : 3 (sedang) si

T : Hilang timbul
O:
- Tampak densitas logam terproyeksi orbital kanan
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Periksa status sensori dan kenyamanan
Terapeutik
- Diskusikan tingkat terhadap beban sensori
- Batasi stimulus lingkungan
Edukasi
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/ tindakan
I:
Observasi
- Memeriksa status sensori dan kenyamanan
Pasien mengatakn nyeri pada mata sebelah kanan post operasi
P : saat diam dan beraktivitas
Q: Seperti berdenyut-denyut
R: Mata sebelah kanan