ASKEP ICU 2 - Arya Andika Saputra

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
A DENGAN
CEDERA KEPALA BERAT + SUBDURAL HEMATOMA
DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan

Kritis Program Studi Profesi Ners
Disusun Oleh:
Arya Andika Saputra, S. Kep
11194692010061
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Tn. A dengan Cedera Kepala Berat + Subdural

Hematoma
NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061
Banjarmasin, Juni 2021
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

NIP. 197601161996031002 NIK. 1166072017105
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS : Tn. A dengan Cedera Kepala Berat + Subdural

Hematoma
NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061
Banjarmasin, Juni 2021
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

NIP. 197601161996031002 NIK. 1166072017105
Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners
Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
Asuhan Keperawatan Pada Tn. A
dengan Cedera Kepala Berat + Subdural Hematoma
Di Ruang ICU RSUD ULIN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 27-07-1978 Usia : 42 Tahun
NO RM : 1-4x-xx-x6
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Juni 2021 Jam: 13.20 WITA
Tanggal Masuk Ruang ICU : 12 Juni 2021 Jam 23.00 WITA
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 15 Juni 2021 Jam 09.00 WITA
Diagnosa Medis : CKB + SDH
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan pada tanggal 12 Juni 2021, ± pukul
13.00 Wita pasien mengalami kecelakaan kerja, pasien terjatuh
dari ketinggian ± 4 meter, ada keluarnya darah dari hidung dan
kedua telinga pasien. Kemudian pasien segera dibawa ke di IGD
RSUD ULIN pada tanggal 12 Juni 2021 tiba pukul 13.20 wita dan
segera dilakukan tindakan medis, di IGD pasien mengalami
kejang sebanyak 5x dan penurunan kesadaran, pasien harus
segera dilakukan operasi namun keluarga menolak tindakan
operasi dengan alasan berunding dengan keluarga besar.
Kemudian pasien dimasukkan ke ruang ICU pada tanggal 12 Juni
2021 pukul 23.00 wita.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mmemiliki riwayat
penyakit asma
d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
pasien yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit menular lainnya
3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS) :
 Respon membuka mata/Eye : 1
 Respon Verbal :1
 Respon Motorik :3
 Total GCS : 5 (Stupor)
b. Kesadaran Kualitatif :
Pasien dengan kesadaran stupor dimana keadaan kondisi
pasien tidak membuka mata dengan rangsangan apapun, tidak
bersuara, pergerakan motorik pasien abnormal (dekortikasi).
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan Darah : 129/83 mmHg
MAP : 98 mmHg
Heart Rate : 110 x/menit
Temperature : 38,8 0C
Respirasi : 14 x/menit
Ventilasi
On Ventilator mode : VC-SIMV
RR : 14 x/menit
PEEP : 10
I:E Ratio : 1:2
F102 : 40%
ETT : diameter 7 cm, kedalaman 21 cm
b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

1) B1 (Breath)
Bentuk dada normal, tampak adanya penggunaan otot bantu
napas, pasien terpasang ventilator, frekuensi napas
14x/menit, SPO2 100%, pergerakan dinding dada simetris,
suara napas vesikuler
2) B2 (Blood)
Tekanan darah : 129/83 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat adanya
bedungan vena jugularis, CRT < 2 detik, akral teraba hangat,
bunyi jantung s1/s2 tunggal.
3) B3 (Brain)
Kesadaran stupor, nilai GCS E(1)V(1)M(3), pupil pasien isokor,
tidak ada kejang, pasien tidak ada gangguan pendengaran dan
penglihatan, T : 38,8 0C
4) B4 (Bladder)
Pasien terpasang kateter, warna urine kuning jernih, untuk
balance cairan dilakukan dalam monitoring 1 jam/1 jam
perhitungan balance cairan didapatkan
Intake 111 cc/1jam
Output urine = 2183 cc/24 jam
IWL = 40
Balance cairan: - 23
5) B5 (Bowel)
mukosa bibir pasien lembab, bentuk abdomen normal, tidak
terlihat adanya benjolan/massa pada daerah abdomen, pasien
terpasang NGT, bising usus 8x/menit, saat perkusi timpani
pada daerah abdomen, tidak ada BAB
6) B6 (Bone)
Skala aktivitas : 4 (dibantu total)
Skala kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan berat
Skala Morse
Item Scale Scoring

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak ada 0 0
Ada 25
Penyakit Penyerta Tidak ada 0 0
Ada 15
Pemakaian Alat Bantu Tidak ada 0 0
Tongkat 15
Kursi 30
Terapi IV Tidak ada 0 20
Ada 20
Gaya Berjalan Normal 0 20
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Sadar 0 15
Keterbatasan 15
Daya Ingat 15
55
Resiko Ringan : 0-24

Resiko Sedang : 25-44
Resiko Tinggi : >45
5. Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan tidur, makan dan minum,
eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Istirahat dan tidur Keluarga pasien pasien dengan
mengatakan tidur 2x penurunan
sehari siang dan kesadaran. GCS:
malam dengan E:1,V:1,M:3
frekuensi 6-8 jam
2 Makan dan minum keluarga pasien Pasien diberikan
mengatakan pasien diet melalui NGT
makan 3x sehari
dan mengahabiskan
porsi minuman
1500-2000cc
3 Eliminasi Keluarga pasien pasien tampak
mengatakan pasien terpasang kateter
BAB dan BAK jumlah urine
dengan frekuensi 2183 cc/24jam
normal 2-3x
4 Kebersihan Diri Keluarga pasien Pasien diseka 1x
mengatakan pasien sehari oleh
mandi dan gosok perawat.
gigi 2x sehari
6. Sistem Sosial dan Ekonomi :

Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang
terdekat, pasien tinggal bersama keluarga.
7. Data Spiritual :
Keluarga mengatakan pasien beragama Islam, dirumah pasien selalu
menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Di RS pasien tidak bias
beribadah karena penurunan kesadaran
8. Tingkat Pengetahuan:
Keluarga pasien mengatakan mengetahui apa yang dialami pasien
saat ini
9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :

Keluarga mengatakan tidak memerlukan pendidikan kesehatan lagi,
karena sudah cukup mengerti dengan penjelasan dokter.
10. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil lab
Tanggal 12 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 15.6 12.0-16.0 g/dl
Lekosit 14.0* 4.0 – 10.5 Ribu/ul
Eritrosit 5.51 4.00 – 5.30 Juta/ul
Hematokrit 45.5 37.0 – 47.0 %
Trombosit 283 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 12.7 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 82.6 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28.3 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.3 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.4 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 3.8* 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 55.9 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 32.1 20.0 – 40.0 %
Monosit% 7.8 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.05 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.54 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 7.84* 2.50 – 7.00 Ribu/ul
Limfosit# 4.51* 1.25 – 4.00 Ribu/ul
Monosit# 1.10* 0.30 – 1.00 Ribu/ul
b. Hasil Analisa Gas Darah
Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pH 7.396 7.350-7.450
pCO2 43.1 35-45 mmHg
pO2 156* 85-100 mmHg
HCO2 26.4* 22-26 mmol/L
O2 Saturasi 99.0 75.0-99.0%
BE 2.0 -2-3 mEq/L
c. Hasil Pemeriksaan
Foto Vertebra Cervical Thoracal LS AP/lateral:
Tak tampak fraktur kompresi/dislokasi V C 1 sampai 6,
kalasifikasimlig nuchae
Tampak osteophyte + kesan spondylosis thpracolumbalis
Tak tampak kompresi/listhesis
11. Terapi Farmakologi
Nama Generik Dosis dan Indikasi Kontra Efek Samping
Rute indikasi
Pemberian
Inf. NaCl 0,9% IV (infus Menggantikan cairan Memiliki riwayat Detak jantung cepat,
pump) tubuh yang hilang asidosis akibat demam, gatal-gatal
1500cc/ 24 penggunaan natrium, atau ruam
jam retensi cairan
(hypokalemia, gagal
jantung)
Inf. IV (infus mengurangi tekanan Hipersensitivitas , demam, mengigil,
Manitol pump) intracranial, cerebral penyakit ginjal, edema mual muntah, sakt
6x 100cc edema dan tekanan paru, gagal jantung kepala, pusing
intraokular
Inf. IV (infus penurun demam, Hipersensitif munculnya ruam
Paracetamol pump) meredakan nyeri gatal, nyeri
3x 1 gram punggung, sariawan
Morfin IV (syringe nyeri akut pasca gangguan jantung, mengantuk, gatal,
pump) operasi, nyeri kronis ginjal, hati pusing, sakit kepala,
1 ml/jam kanker dan krisis konstipasi, sulit
anemia sel sabit BAK, gangguan
tidur.
Inj. IV infeksi/resiko infeksi Hipersensitivitas mual, muntah,
Ceftriaxone 2 x 1 gram pusing, diare, sakit
kepala
Inj. IV gangguan lambung hipersensitivitas, konstipasi, diare,
Omeprazole 2x 40mg gangguan ginjal rendahnya kadar
kalium dalam darah
Inj. IV menghentikan hipersensitivitas asam sakit kepala,
Asam 3x500 mg perdarahan traneksamat anemia, diare,
Traneksamat migraine, nyeri perut
B. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas
- perfusi
DO:
- pO2 : 156 mmHg
- GCS: E1, V1, M3 (stupor)
- On ventilator mode: VC-SIMV
2 DS: Respon trauma Hipertermia
-
DO:
- Kulit teraba panas
- T: 38,8 0C
3 Faktor Resiko Resiko Jatuh
- Skala morse : 55 (resiko tinggi jatuh)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
1. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Hipertermia b/d Respon Trauma
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko: Skala Morse 55 (resiko tinggi jatuh)
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan pertukaran gas b/d Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I.01014)
Ketidakseimbangan ventilasi- - Tingkat kesadaran, dari cukup menurun (2) Observasi
ke meningkat (5) - Monitor frekuensi napas
perfusi
- pCO2, dari cukup memburuk (2) ke - Monitor pola napas
(D.0003) membaik (5) - Monitor saturasi oksigen
- pO2, dari cukup memburuk (2) ke membaik Terapeutik
(5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
- Gelisah, dari cukup meningkat (2) ke kondisi pasien
menurun (5)
Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (On
ventilator mode: VC-SIMV)
Edukasi
- Berikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen menggunakan ventilator
Kolaborasi
- Kolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal
canul 3 Lpm)
2 Hipertermia b/d Respon Trauma Termoregulasi (L.14134) Regulasi Temperatur (I.14578)
(D.0130) - Suhu tubuh dari (3) sedang ke (5) membaik Observasi
- Suhu kulit dari (3) sedang ke (5) membaik - Monitor suhu tubuh
- Monitor suhu kulit
Terapeutik
- Tingkatkan asupan cairan
- Pertahankan suhu ruangan sesuai kebutuhan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko: Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)
Skala Morse 55 (resiko tinggi - Jatuh dari tempat tidur, dari sedang (3) ke Observasi
menurun (5) - Identifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
jatuh)
- Jatuh saat berpindah, dari sedang (3) ke kesadaran)
(D.0130) menurun (5) - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
shif atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HASIL NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA
DIAGNOSA /JAM PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& PARAF & PARAF
I 15 Juni Observasi S:
2021 - Memonitor frekuensi napas -
- Memonitor pola napas
O:
09.30 wita - Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen - pO2 : 156 mmHg
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan - GCS: E1, V1, M3 (stupor)
pastikan fraksi yang diberikan cukup - On ventilator mode: VC-SIMV
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
A:
Terapeutik
- Masalah belum teratasi
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
P:
kondisi pasien
- Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
(On ventilator mode: VC-SIMV)
Edukasi
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (nasal
canul 3 Lpm)
II 15 Juni Observasi S:
2021 - Memonitor suhu tubuh -
- Memonitor suhu kulit
O:
09.35 wita Terapeutik
- Meningkatkan asupan cairan - Kulit teraba panas
- Mempertahankan suhu ruangan sesuai - T: 38,8 0C
kebutuhan
A:
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian antipiretik - Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
III 15 Juni Observasi S:

2021 - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan -
tingkat kesadaran)
09.40 wita - Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali O:
setiap shif atau sesuai dengan kebijakan - Skala morse 55 (resiko jatuh tinggi)
institusi - Perawat tampak selalu mengunci roda
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
bed pasien dan selalu menaikkan bed rail
meningkatkan risiko jatuh
Terapeutik setiap meninggalkan pasien / setiap
- Memastikan roda tempat tidur selalu dalam selesai melakukan tindakan
kondisi terkunci
A:
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah - Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI
15 Juni 2021
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No Hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan Nama pemberi
asuhan & paraf
Gangguan pertukaran gas b/d 15 Juni 2021 I S:
Ketidakseimbangan ventilasi- (09.30) -
perfusi O:
- pO2 : 156 mmHg
A:
P:
- Lanjutkan implementasi
I:
Observasi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (On
Edukasi
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (On ventilator
mode: VC-SIMV)
E:
- pO2 : 156 mmHg
- SpO2: 100% (On ventilator mode: VC-SIMV)
- Keluarga memahami tentang pengguanaan ventilator
Hipertermia b/d respon trauma 15 Juni 2021 II S:
(09.35) -
O:
- T: 38,8 0C
A:
P:
I:
Observasi
- Memonitor suhu tubuh
Terapeutik
- Meningkatkan asupan cairan
- Mempertahankan suhu ruangan sesuai kebutuhan
Kolaborasi
- Berkolaborasi pemberian antipiretik (Inf. Paracetamol 3x1
gr)
E:
- T: 38,8 0C
Resiko jatuh dengan faktor 15 Juni 2021 III S:

resiko: Skala Morse 55 (resiko (09.40) -
tinggi jatuh) O:
- Skala morse 55 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Implementasi
I:
Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
kesadaran)
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif
atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
- Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
E:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
16 Juni 2021
asuhan & paraf
perfusi O:
- pO2 : 156 mmHg
A:
P:
I:
Observasi
Terapeutik
pasien
Kolaborasi
mode: VC-SIMV)
E:
- pO2 : 156 mmHg
(21.35) -
O:
- Kulit teraba hangat
- T: 37,8 0C
A:
P:
I:
Observasi
Terapeutik
Kolaborasi
gr)
E:
- T: 37,8 0C

tinggi jatuh) O:
A:
P:
I:
Observasi
kesadaran)
risiko jatuh
Terapeutik
terkunci
E:
17 Juni 2021
asuhan & paraf
perfusi O:
A:
P:
I:
Observasi
Terapeutik
pasien
Kolaborasi
mode: VC-SIMV)
E:
- Belum ada dilakukan pemeriksaan AGD pada tanggal
17 Juni 2021
(07.05) -
O:
- T: 37,6 0C
A:
P:
I:
Observasi
Terapeutik
Kolaborasi
gr)
E:
- T: 37,6 0C

tinggi jatuh) O:
A:
P:
I:
Observasi
kesadaran)
risiko jatuh
Terapeutik
terkunci
E:

ASKEP ICU 2 - Arya Andika Saputra

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP ICU 2 - Arya Andika Saputra

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JUDUL KASUS : Tn. A dengan Cedera Kepala Berat + Subdural

Banjarmasin, Juni 2021

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

JUDUL KASUS : Tn. A dengan Cedera Kepala Berat + Subdural

Banjarmasin, Juni 2021

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Lukmanul Hakim, Ns., M.Kep M. Riduan, Ns., M.Kep

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

Item Scale Scoring

Resiko Ringan : 0-24

6. Sistem Sosial dan Ekonomi :

9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

III 15 Juni Observasi S:

Resiko jatuh dengan faktor 15 Juni 2021 III S:

Resiko jatuh dengan faktor 16 Juni 2021 III S:

Resiko jatuh dengan faktor 17 Juni 2021 III S:

Anda mungkin juga menyukai