ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN DOC. ec. SEPSIS AKI + HEMATURIA
DIRUANG ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan

Kritis Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Arya Andika Saputra, S. Kep
11194692010061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Ny. A dengan Doc. ec. Sepsis AKI+Hematuria

NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. …………………………………….
NIK. NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Ny. A dengan Doc. ec Sepsis AKI+Hematuria

NAMA MAHASISWA : Arya Andika Saputra, S. Kep
NIM : 11194692010061

Banjarmasin, Juni 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. …………………………………….
NIK. NIK.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
 Asuhan Keperawatan Pada Ny.A
Dengan Doc. ec Sepsis AKI + Hematuria
Di Ruang ICU RSUD ULIN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 27-10-1963 Usia : 57 Tahun
NO RM : 1-4x-xx-x9
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05 Juni 2021 Jam: 18.00 WITA
Tanggal Masuk Ruang ICU : 06 Juni 2021 Jam 22.30 WITA
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 07 Juni 2021 Jam 09.00 WITA
Diagnosa Medis : Doc. e.c Sepsis AKI + Hematuria

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan sejak tanggal 03 Juni 2021 pasien
tidak ada selera makan, badan pasien lemah dan sulit berbicara,
kemudian pada tanggal 05 Juni 2021 keluarga membawa pasien
ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh, setelah dilakukan
tindakan medis di IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh pasien
dirujuk ke RSUD ULIN Banjarmasin dengan alasan perlu tindakan
lebih lanjut dari dokter spesialis Neurologi dan dokter spesialis
Internis yang ada di RSUD ULIN Banjarmasin. Pasien tiba di IGD
RSUD ULIN pada tanggal 05 Juni 2021 pukul 18.00 wita dan
segera dilakukan tindakan medis, kemudian pasien dimasukkan
ke ruang ICU pada tanggal 06 Juni 2021 pukul 22.30 karena
penurunan kesadaran.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien dengan riwayat
stroke kurang lebih 5 bulan yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
pasien yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit menular lainnya

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS) :
 Respon membuka mata/Eye : 2
 Respon Verbal :3
 Respon Motorik :5
 Total GCS : 10 (Delirium)

b. Kesadaran Kualitatif :
Pasien dengan kesadaran Delirium dimana keadaan
kondisi pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri, pasien
mengelurkan kata-kata tidak jelas , dan pasien menjauhkan
stimulus saat diberi rangsangan nyeri.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan Darah : 118/80 mmHg
MAP : 92 mmHg
Heart Rate : 110 x/menit
Temperature : 36,6 0C
Respirasi : 26 x/menit
Ventilasi
Terpasang Nasal Canul 3 Lpm
b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1) B1 (Breath)
Jalan napas tidak tampak sekret, frekuensi napas 26x/menit
reguler, bentuk dada normal, tidak tampak adanya
penggunaan otot bantu napas, pasien terpasang nasal canul 3
lpm, SPO2 98%, pergerakan dinding dada simetris, suara
napas vesikuler

2) B2 (Blood)
Tekanan darah : 118/80 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pulsasi iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat adanya
bedungan vena jugularis, CRT < 2 detik, akral teraba hangat,
bunyi jantung s1/s2 tunggal.

3) B3 (Brain)
kesadaran delirium, nilai GCS E(2)V(3)M(5), pupil pasien
isokor, tidak ada kejang, pasien tidak ada gangguan
pendengaran dan penglihatan T : 36,6 0C

4) B4 (Bladder)
Pasien terpasang kateter, warna urine kuning jernih, untuk
balance cairan dilakukan dalam monitoring 1 jam/1 jam
perhitungan balance cairan didapatkan
Intake 166 cc/1jam
Output urine = 3195 cc/24 jam
IWL = 19
Balance cairan: + 226

5) B5 (Bowel)
mukosa bibir pasien lembab, bentuk abdomen normal, tidak
terlihat adanya benjolan/massa pada daerah abdomen, pasien
terpasang NGT, bising usus 6-7x/menit, saat perkusi timpani
pada daerah abdomen, tidak ada BAB
6) B6 (Bone)
Skala aktivitas : 4 (dibantu total)
Skala kekuatan otot :

1111 1111

1111 1111

Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan ringan
5 : dapat menahan tahanan berat
 Skala Morse

Item Scale Scoring

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak ada 0 0
Ada 25
Penyakit Penyerta Tidak ada 0 15
Ada 15
Pemakaian Alat Bantu Tidak ada 0 0
Tongkat 15
Kursi 30
Terapi IV Tidak ada 0 20
Ada 20
Gaya Berjalan Normal 0 20
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Sadar 0 15
Keterbatasan 15
Daya Ingat 15
70

Resiko Ringan : 0-24

Resiko Sedang : 25-44
Resiko Tinggi : >45
5. Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan tidur, makan dan minum,
eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Istirahat dan tidur Keluarga pasien Tidur pasien
mengatakan tidur tidak menentu
2x sehari siang dan
malam dengan
frekuensi 6-8 jam
2 Makan dan minum keluarga pasien Pasien diberikan
mengatakan pasien diet melalui NGT
makan 3x sehari
dan mengahbiskan
porsi minuman
1500-2000cc
3 Eliminasi Keluarga pasien pasien tampak
mengatakan pasien terpasang kateter
BAB dan BAK jumlah urine
dengan frekuensi 3195 cc/24jam
normal 2-3x
4 Kebersihan Diri Keluarga pasien Pasien diseka 1x
mengatakan pasien sehari oleh
mandi dan gosok perawat.
gigi 2x sehari

6. Sistem Sosial dan Ekonomi :

Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang
terdekat, pasien tinggal bersama keluarga.

7. Data Spiritual :
Pasien beragama islam, pasien tidak bisa melakukan ibadah 5 waktu
karena penurunan kesadaran

8. Tingkat Pengetahuan:
Keluarga pasien mengatakan mengetahui apa yang dialami pasien
saat ini
9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :
Aktivitas yang boleh dilakukan atau yang tidak boleh dilakukan

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil lab
Hari Senin, 07 Juni 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Bilirubin total 0.67 0.20-1.20 mg/dl

Bilirubin direk 0.44* 0.00-0.20 mg/dl

Bilirubin indirek 0.23 0.20-0.80 mg/dl

Natrium 143 135.0 - 145.0 Meg/L

Kalium 3.8 3.50 - 5.06 Meg/L

Chlorida 118* 96.0 – 106.00 Meg/L

Ureum 111* 0-50 Meq/dL

Kreatinin 1.31* 0.6 – 1.2 Mg/dL

b. Hasil Analisa Gas Darah

Hari Senin, 07 Juni 2021

Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pH 7.55* 7.35-7.45
pCO2 12.8* 35-45 mmHg
pO2 133* 85-100 mmHg
HCO2 11.2* 22-26 mmol/L
BE -11* (-2)-(+2) mmol/L
SO2 99% >95%
c. Hasil Foto Thorax
Hari Sabtu, 05 Juni 2021
Cor: bentuk ukuran dan posisi normal
Paru: coracan bronchovascular normal, tidak tampak infiltrate,
hilus d.s normal, nodul (-), trachea ditengah
Sinus phrenicocostalis d/s tajam
Hemidiafragma d/s dome shape
Tulang skeletal normal

Kesimpulan:
Foto thorax dalam batas normal
11. Terapi Farmakologi
Nama Generik Dosis dan Indikasi Kontra Efek Samping
Rute indikasi
Pemberian
Inf. NaCl 0,9% IV (infus Menggantikan cairan Memiliki riwayat Detak jantung cepat,
pump) tubuh yang hilang asidosis akibat demam, gatal-gatal
2000cc/ 24 penggunaan natrium, atau ruam
jam retensi cairan
(hypokalemia, gagal
jantung)
Inj. IV mengatasi gangguan Hipersensitivitas , diare, mual,
Lanzoprazole 1x 30 mg lambung (tukak memiliki riwayat alergi, sembelit, pusing
lambung, GERD, gangguan hati,
sindrom Zolling- hipomagnesemia
Ellison)
Inj. Citicolin IV meningkatkan aliran Hipersensitif, gangguan insomnia, sakit
2x 250 mg darah dan oksigen di hati kepala, penglihatan
otak terganggu,
hipotensi/hipertensi
Inj. Meropenem IV infeksi kulit luas, hipersensitif, kejang, sakit kepala,
2 x 500 mg pneumonia, tumor otak konstipasi, diare,
meningitis, sepsis sulit tidur
Inj. kalnex IV perdarahan Hipersensitivitas asam mual, muntah,
3 x 500 mg traneksamat pusing, diare,
hipotensi
 B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Ketidakseimbangan ventilasi- Gangguan pertukaran gas
- perfusi

DO:
- Pasien tampak gelisah
- pCO2 : 12.8 mmHg
- pO2 : 133 mmHg
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
2 DS: Ketidakseimbangan suplai Intoleransi aktivitas
- dan kebutuhan oksigen

DO:
- Pasien tampak lemah
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
- SpO2 : 98%
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
3 Faktor Resiko Resiko Jatuh
- Skala morse : 70 (resiko tinggi jatuh)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
1. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko: Skala Morse 70 (resiko tinggi jatuh)
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan pertukaran gas b/d Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I.01014)
Ketidakseimbangan ventilasi- - Tingkat kesadaran, dari cukup menurun (2) Observasi
ke meningkat (5) - Monitor frekuensi napas
perfusi
- pCO2, dari cukup memburuk (2) ke - Monitor pola napas
membaik (5) - Monitor saturasi oksigen
- pO2, dari cukup memburuk (2) ke membaik Terapeutik
(5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
- Gelisah, dari cukup meningkat (2) ke kondisi pasien
menurun (5)
Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 3 Lpm)
Edukasi
- Berikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Kolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal
canul 3 Lpm)
2 Intoleransi aktivitas
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
b/d Toleransi aktivitas (L.05047):
- Saturasi Oksigen dari sedang (3) ke
meningkat (5)
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, dari menurun (1) ke cukup
meningkat (4)
- Kekuatan tubuh bagian atas,dari menurun (1) - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
ke cukup meningkat (4)
- Kekuatan tubuh bagian bawah,dari menurun
(1) ke cukup meningkat (4)
- Perasaan lemah, dari meningkat (1) ke
cukup menurun (4)
Manajemen energy (I.05178)
Observasi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 3 Lpm)
Edukasi
- Berikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Kolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal
canul 3 Lpm)
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko: Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)
Skala Morse 70 (resiko tinggi - Jatuh dari tempat tidur, dari sedang (3) ke Observasi
menurun (5) - Identifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
jatuh)
- Jatuh saat duduk, dari sedang (3) ke kesadaran)
menurun (5) - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
- Jatuh saat berpindah, dari sedang (3) ke shif atau sesuai dengan kebijakan institusi
menurun (5) - Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HASIL NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA
DIAGNOSA /JAM PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& PARAF & PARAF
I 07 Juni Observasi S:
2021 - Memonitor frekuensi napas -
- Memonitor pola napas
O:
09.30 wita - Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen - Pasien tampak gelisah
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan - pCO2 : 12.8 mmHg
pastikan fraksi yang diberikan cukup - pO2 : 133 mmHg
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai A:
kondisi pasien - Masalah belum teratasi
- Mempertahankan kepatenan jalan napas P:
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien - Lanjutkan intervensi
(nasal canul 3 Lpm)
Edukasi
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (nasal
canul 3 Lpm)
II 07 Juni Observasi S:
2021 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional -
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
 09.35 wita - Memonitor aliran oksigen secara periodik dan O:
pastikan fraksi yang diberikan cukup - Pasien tampak lemah
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif - SpO2 : 98%
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika - GCS: E2, V3, M5 (delirium)
tidak dapat berpindah atau berjalan
A:
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien - Masalah belum teratasi
(nasal canul 3 Lpm) P:
Edukasi - Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
- Berkolaborasi pempenentuan dosis oksigen
(nasal canul 3 Lpm)
III 07 Juni Observasi S:
2021 - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan -
tingkat kesadaran)
09.40 wita - Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali O:
setiap shif atau sesuai dengan kebijakan - Pasien tampak hanya terbaring di tempat
institusi tidur
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
meningkatkan risiko jatuh
Terapeutik - Perawat tampak selalu mengunci roda
 - Memastikan roda tempat tidur selalu dalam bed pasien dan selalu menaikkan bed rail
kondisi terkunci setiap meninggalkan pasien / setiap
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi
selesai melakukan tindakan
terendah
Edukasi A:
-Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga - Masalah teratasi sebagian
keseimbangan tubuh P:
- Lanjutkan intervensi

F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI

07 Juni 2021
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No Hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan Nama pemberi
 asuhan & paraf
Gangguan pertukaran gas b/d 07 Juni 2021 I S:
Ketidakseimbangan ventilasi- (09.30) -
perfusi O:
- Pasien tampak gelisah
- pCO2 : 12.8 mmHg
- pO2 : 133 mmHg
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan implementasi
I:
Observasi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
 - Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 3 Lpm)
Edukasi
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (nasal canul 3
Lpm))
E:
- Pasien tampak gelisah
- pCO2 : 12.8 mmHg
- pO2 : 133 mmHg
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
- SpO2: 98% dengan nasal canul 3 lpm
Intoleransi aktivitas b/d 07 Juni 2021 II S:
ketidakseimbangan suplai dan (09.35) -
kebutuhan oksigen O:
- Pasien tampak lemah
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
- SpO2 : 98%
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan implementasi
I:
Observasi
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 3 Lpm)
Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang
pemberian oksigen
Kolaborasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
- Berkolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal canul
3 Lpm)
E:
- Pasien tampak lemah
- SpO2 : 98% dengan nasal canul 3 lpm
- GCS: E2, V3, M5 (delirium)
Resiko jatuh dengan faktor 07 Juni 2021 III S:
resiko: Skala Morse 70 (resiko (09.40) -
tinggi jatuh) O:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Implementasi
I:
Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
kesadaran)
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif
atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
- Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi
 - Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
E:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan

08 Juni 2021
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No Hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan Nama pemberi
asuhan & paraf
Gangguan pertukaran gas b/d 08 Juni 2021 I S:
Ketidakseimbangan ventilasi- (09.30)
perfusi -
O:
- Pasien tampak tidak gelisah lagi
- Tidak dilakukan pemeriksaan AGD ulang
- GCS: E3, V4, M6 (Apatis)
A:
- Masalah belum teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan implementasi
I:
Observasi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 2 Lpm)
Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (nasal canul 2
 Lpm))
E:
- Pasien tampak tidak gelisah lagi
- Tidak dilakukan pemeriksaan AGD ulang
- GCS: E3, V4, M6 (Apatis)
- SpO2: 100% dengan nasal canul 2 lpm
Intoleransi aktivitas b/d 08 Juni 2021 II S:
ketidakseimbangan suplai dan (09.35) -
kebutuhan oksigen O:
- Pasien tampak lemah
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- SpO2 : 100%
- GCS: E3, V4, M6 (apatis)
A:
- Masalah belum teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan implementasi
I:
Observasi
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
 Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 2 Lpm)
Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
- Berkolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal canul
2 Lpm)
E:
- Pasien masih tampak lemah
- Pasien makan dengan bantuan perawat
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- SpO2 : 100%
- GCS: E3, V4, M6 (apatis)

Resiko jatuh dengan faktor 08 Juni 2021 III S:

resiko: Skala Morse 70 (resiko (09.40) -
tinggi jatuh) O:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
 - Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Implementasi
I:
Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
kesadaran)
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif
atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
- Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
E:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
 - Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan

09 Juni 2021
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No Hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan Nama pemberi
asuhan & paraf
Gangguan pertukaran gas b/d 09 Juni 2021 I S:
Ketidakseimbangan ventilasi- (14.10) -
perfusi O:
- Tingkat kesadaran membaik
- GCS: E4, V5, M6 (composmentis)
- SpO2: 100% dengan nasal canul 2 lpm
A:
- Masalah teratasi sebagian
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
pemulihan
P:
- Lanjutkan implementasi di ruang pemulihan
I:
Observasi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 2 Lpm)
 Kolaborasi
- Berkolaborasi penentuan dosis oksigen (nasal canul 2
Lpm))
E:
- GCS: E4, V5, M6 (Composmentis)
- SpO2: 100% dengan nasal canul 2 lpm
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
pemulihan
Intoleransi aktivitas b/d 09 Juni 2021 II S:
ketidakseimbangan suplai dan (14.15) -
kebutuhan oksigen O:
- Pasien masih tampak lemah
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- SpO2 : 100%
- Tingkat kesadaran membaik GCS: E4, V5, M6
(Composmentis)
A:
- Masalah belum teratasi sebagian
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
pemulihan
P:
- Lanjutkan implementasi di ruang pemulihan
I:
Observasi
 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi oksigen (SpO2)
Terapeutik
- Melakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
- Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan pasien (nasal
canul 2 Lpm)
Edukasi
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
- Berkolaborasi pempenentuan dosis oksigen (nasal canul
2 Lpm)
E:
- Pasien masih tampak lemah
- Pasien makan dengan bantuan perawat
- Terpasang nasal kanul 2 lpm
- SpO2 : 100%
- GCS: E4, V5, M6 (composmentis)
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
 pemulihan

Resiko jatuh dengan faktor 09 Juni 2021 III S:

resiko: Skala Morse 70 (resiko
tinggi jatuh)
(14.20) -
O:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan
A:
- Masalah teratasi sebagian
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
pemulihan
P:
- Lanjutkan Implementasi di ruang pemulihan
I:
Observasi
- Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat
kesadaran)
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif
atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
Terapeutik
 - Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
E:
- Pasien tampak hanya terbaring di tempat tidur
- Skala morse 70 (resiko jatuh tinggi)
- Perawat tampak selalu mengunci roda bed pasien dan
selalu menaikkan bed rail setiap meninggalkan pasien /
setiap selesai melakukan tindakan
- Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk menjalani
pemulihan