DISUSUN OLEH :
ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI
21.04.041
CI LAHAN CI INSTITUSI
(...........................................) (...........................................)
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn.U
Tanggal lahir : 21 Agustus 1949
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Jumlah anak 4
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : Jl. Borong-borong
Penanggung jawab pasien
Nama : Tn. Y
Alamat : Jl. Lagarutu
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medis : Coronary Artery Disease
x x
72
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Penyakit yang sama
X : Meninggal
? : tidak diketahui umurnya
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipertensi
dan Diabetes Melitus tipe 2.
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan
sehari-harinya seperti biasa
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit merasa
kondisinya yang mudah lelah jika banyak melakukan aktifitas
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Rambut berwarna hitam, putih, bersih
Kulit : Kulit Kuning langsat
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10 ×/ menit
Palpasi : Tidak Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, tidak ada
massa
Hidrasi Kulit: tampak normal
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi)
LIEN : Normal
Acites : Negatif
Lingkar perut : 86 cm
Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, keriput, tidak ada luka
Spider Nevi : Negatif
Uremic Fros : Negatif
Edema : Negatif
Ichterik : Negatif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kesimpulan : Tidak terdapat masalah
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 11,9 g/dL 12,0 – 16,0 uL Anemia
RBC 4130 uL 4000 – 6000 uL Normal
PLT 279.000 uL 150.000 – 400.000 uL Normal
WBC 7.400 uL 4000 – 10.000 uL Normal
LYM 27,6 % 20 - 40 % Normal
PT 10,9 detik 10 – 14 detik Normal
A PTT 25,2 detik 22,0 – 30,0 detik Normal
SGOT 22 iu < 38 U/L Normal
SGPT 10 iu < 41 U/L Normal
GDS 251 g/dL 140 mg/dL hipergikemik
d. Obat - obatan :
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
Terapi insulin jangka pendek
1. Novorapid 6 ml Sub cutan 24 jam
pada pasien DM
Sodium adalah elektrolit
Otsu Salin
dengan fungsi untuk
2. Sodium 500 ml Intravena 24 jam
mengatur jumlah air dalam
chloride 3%
tubuh Anda
Atorvastatin adalah obat
untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida,
3. Atorvastetin 40 mg Oral 24 jam
serta meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah
Obat untuk mencegah dan
Isosorbit mengobati angina pectoris
4. 30 mg Sublingual 24 jam
dinitrate pada penderita penyakit
jantung
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
Pemeriksaa Lab Hasil Nilai normal Keterangan
Ureum 36 10 - 50 mg/dL Normal
Kreatinin 1,11 L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL Normal
Natrium 131 130 – 145 mmol/l Normal
Kalium 2,7 2,5 – 5,1 mmol/l Normal
d. Obat : -
LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot : Negatif
Rentang gerak : Tidak ada mati sendi dan kaku sendi
Uji Kekuatan Otot :
5 5
5 5
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Strustur tulang belakang normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan EKG (06/1/2022)
Hasil :
1. Sinus Rhytme
2. HR = 63 ×/menit
3. Reguler
4. Normo axis
5. Gel P = 0,6 second
6. QRS = 0,12 second
7. PR Intervel = 0,20 second
8. Rr’ = V1-V3
2) Echo Bedside (6/1/2022)
Hasil :
1. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 %
2. Normal RV systolic fuction, TAPSE 2,04 cm
3. Mild to moderate Aorta Stenosis
4. Mild MR – Concentric LV H
5. Mild TR – segmental hypokinetic
Kesimpulan : insent restenosis LCx dan RCA coronary artery 3 vessels
disease + left main disease.
Q : Nyeri tumpul
R : dada seblah kanan Stimulan sel parietal
S : Skala 3 (NRS)
T : Nyeri Hilang timbul Nyeri Akut
Nyeri
Do :
1. Pasien nampak meringis
saat nyeri dada muncul
2. Vital Sign :
TD : 151/72
N : 65x /mnt
S : 36,1℃
P : 18 x/mnt
2.
DS : - .Pasien mengatakan sejak Suply kebutuhan
sakit mudah lelah oksigen tidak cukup ke
DO : jantung
1.TD : 151/72
2.Pasien nampak lemah Selalu hipoksia
Penurunan curah
3.Pasien nampak pucat jantung
- Normal RV systolic
fuction . TAPSE
2,04
- Mild to moderate
aorta stenosis
Kesimp : insent restonis LCx dan
RCA coronary artery 3 vessels
disease + left main disease.
3. DS : Pemberian Obat
golongan diuretic
- Pasien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari Sering terbangun
DO:
1. TD : 151/72 mmHg gangguan pola tidur Gangguan pola tidur
3. Gangguan pola 11.50 1. Identifikasi Pola Tidur 15.15 S : Pasien mengatakan pada malam
tidur Hasil : Pada malam hari pasien terbangun dan hari tidurnya terganggu karena
12.05 siang hari sesekali tidur ±30 menit batuk
2. Identifikasi factor pengganggu tidur O : Pasien nampak lemas
Hasil : sering batuk pada malam hari A : Masalah belum teratasi
3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 c̊ , tidak ribut
Hari/Tanggal : Selasa/ 11 Januari 2022
No Diagnosis Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 07.00 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 12.05 S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubungan kualitas, intensitas nyeri dada sudah mulai jarang
dengan agen Hasil : O : Skala nyeri 2 (NRS), nyeri
pencedera P : Pasien mengatakan setelah minum obat mampu di tahan,
fisiologis isosorbit dinitrate nyeri pada dada berkurang Vital sign :
Q : Nyeri tumpul TD : 141/76 mmHg
R : dada seblah kanan N : 65 × / menit
S : Skala 2 NRS P : 20 × / menit
T : Hilang timbul S: 36, 6 c̊
A : Masalah belum teratasi
12.00 P : Lanjutkan Intervensi
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas
dalam)
Hasil : Nyeri berkurang dan pasien mengatakan
11.50 mampu menahan nyeri
3. Kaji Vital Sign :
Hasil :
TD : 141/76 mmHg, N : 64 ×/ menit, P : 18 ×/
07.00 menit, S : 36,6 ̊ c