ASKEP KEPERAWATAN

“TUMOR PARU “

DISUSUN OLEH :

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

2104041

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2021
 PENGKAJIAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tanggal: 27-7-2022 Jam : 23.40

No. Rekam medis : 989645

Nama : Tn. “S”
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 01 JULI 1970 (51 thn)
Alamat : Kendari
Rujukan : Rujukan dari kendari
Diagnosa : Tumor Otak

 Tidak  Datang sendiri Diantar keluarga

Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Tn. T
Alamat : Kendari
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Keluhan Utama : Sesak
Alasan masuk : Seorang laki-laki Tn. S berumur 51 tahun mengalami sesak napas, sesak dialami
sejak 4 bulan yang lalu dan mulai memberat 1 hari yang lalu, pasien juga mengeluh nyeri pada dada dan
merasa ada yang menjanggal di tenggorokan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah 130/100
mmhg, N 125, RR 26 x/menit, S 36,0°c, Sp02 : 99%.

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
 1. Pengkajian jalan napas A. Frekuensi Pernafasan
Bebas / Paten 10 – 25 4
RTersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2

 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi < 10 1

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan 0 0

2. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan B. Usaha bernafas
Bersihan Jalan Napas Normal 1
 Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris :  Ya R Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak Napas : R Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 24 x/menit 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : R Ya  Tidak 0 0

 Pola Napas: D. Pengisian kapiler

 Eupneu  Bradipneu < 2 dtk 2

 Apneu R Takhipneu > 2 dtk 1

 Dispneu  Orthopneu Tidak ada 0

 Suara napas:
E. Glasgow Coma Score (GCS)
Kanan
14 – 15 5
RAda  Jelas RMenurun
11 – 13 4
R Vesikuler  Stridor
8 – 10 3
 Wheezing  Ronchi
5 – 7 2
Kiri
RAda  Jelas R Menurun 3 – 4 1

R Vesikuler  Stridor
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Wheezing  Ronchi
= 4+0+4+1+5=10
R Penggunaan otot bantu nafas
 Retrasksi dada REAKSI PUPIL
Saturasi O2 : 99 % Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 O2 : -  Cepat 2 mm 2 mm
Pada :  Konstriksi : isokor
Suhu ruangan  Lambat :-
Nasal canule  Dilatasi :-
NRB Tak bereaksi-
Lainnya

Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan
2. Masalahkeperawatan: Gangguan
pertukaran gas
Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 125 x/menit
Kuat Lemah Regular Iregular

2) Suhu Axilla : 36,3oC

3) Temperatur Kulit :
Hangat Panas  Dingin
4) Gambaran Kulit :
Normal KeringLembab/basah
5) Pengisian Kapiler
R< 2 detik  >2 detik

6) Assesment : -
7) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
8) Re-evaluasi : Tidak dilakukan
9) Masalah Keperawatan : Nyeri akut

Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response : ada
 Pain response : ada
Unresponsive : Baik
Composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -

Exposure
A. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
-Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : TidakYa, lokasi (tenggorokan) Intensitas (7)
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
       

A. Pengkajian sekunder
1. Riwayat Kesehatan
SAMPLE
S : Nampak lemah utuk menggerakan anggota badannya
 A : Pasien tidak memiliki alergi
M:
a. Metilprednison 125 mg/24 jam
b. Mst 10 mg/8 jam/oral
c. Furosemide 10 mg/iv
P : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya maupun penyakit
penyerta.
L : Terakhir makan dan minum pukul 07.00
E : Pasien mengeluh sesak napas dan nyeri pada tenggorokan
2. Riwayat dan mekanisme trauma
Pasien mengeluh nyeri pada dada sampai ke tenggorokan, nyeri wajah
nampak meringis kesakitan.
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
“Terasa terus menerus”
P : Provokatif (penyebab)
“Adaanya tumor pada paru”
Q : Quality (kualitas)
“Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk”
R :Radiation (paparan)
“Nyeri pada daerah dada sampai ketenggorokan”
S :Severity (tingkat keparahan)
“Skala nyeri 7 NRS (berat)
T :Timing (waktu)
“Nyeri terus menerus”
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Ku sedang
b. Kesadaran : Composmentis / GCS 15 (E4V5M6)
c. Vital sign :
TD : 130/100 mmHg
N : 125x/menit
P : 24 x/menit
S :36,3o C
4. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
 1) Kepala
a) Kulit kepala : Tidak Terdapat edema dan luka memar di bagian
kepala
b) Mata : Tidak Terdapat pembengkakan pada mata
c) Telinga : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi
d) Hidung : Tidak ada memar tidak ada pendarahan
e) Mulut dan gigi : Bibir tampak kering, tidak ada bengkak, tidak ada
pendarahan, gigi masih utuh dan tidak retak.
f) Wajah : Tidak Terdapat memar dan luka di wajah
2) Leher : Terdapat pembengkakan pada leher, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada tidak simetris, ada retraksi dada otot
bantu napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi :
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
5) Genetalia
Urine berwarna kuning jernih
6) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Ekstremitas sebelah kiri dan terpasang infus Nacl 0,9 %
20 Tpm pada tangan sebelah kiri.
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur

5. Pemeriksaan diagnostik
 1) Pemeriksaan lab darah rutin
Nama : Tn/S
Tgl Lahir : 01 juli 1970 (51 thn) Tgl Tindakan : 15-08-
Diagnosis : Tumor paru Pukul : 17.47 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

PH 7.255 7.35-7.45 %
SO2 96.9 95-98 MmHg
PO2 114.4 80.0-100.0 ml/dl
CtO2 23.5 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 72.7 35.0-45.0 mmHg
CtCO2 34.8 23-27 mmol/I
HCO3 32.6 22—26 mmoI/I
BE 5.2 -2 s/d +2 mmoI/I

6. Pemeriksaan radiologi
Jenis Pemeriksaan : Foto thoraks lateral
Kesan : Massa mediastinum superior
Usul : MSCT scan Thorax dengan kontras
7. Terapi medis

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. Metamizole Analgetik 1 gr/8 jam Terapi yang digunakan untuk
Intravena meredakan sara nyeri sedang
hingga berat,seperti sakit kepala,
migrain, sakit gigi, nyeri setelah
oprasi, nyeri akibat kanker,serta
nyeri otot dan sendi.
2. MST Analgesik/obat 10 mg/8 jam Digunakan untuk membantu
peredah nyeri Oral menangani nyeri kronis bagi
pasien yang memerlukan alagesik
opiate.
3. Furosemide Deuritik 2 amp/8 jam/IV Furosemide adalah obat untuk
mengatasi penumpukan cairan
didalam tubuh atau edema.
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diangnosa Primer
DS : Bersihan jalan napas tidak efektif
1. Adanya benda asin( lendir )
2. Tidak dapat melakukan batuk

DO :
1. Respirasi 24 x/menit
2. Bunyi nafas menurun
3. Pola nafas berubah
4. Batuk tidak efektif

DS : Gangguan pertukaran gas

1. Dispnea
DO :
1. Napas cuping hidung
2. Gelisa
3. Warna kulit abnormal (pucat)

DS : Nyeri akut
1. Nyeri dada dan tenggorokan
DO :
1. Tekanan darah meningkat
2. Tampak meringis
3. Gelisa
4. Frekuensi nadi meningkat
No Diangnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
DS :
1. Adanya benda asin
2.Tidak mampu batuk
DO :
1.Respirasi 24 x/menit
2.Bunyi nafas menurun
3.Pola nafa berubah
4.Batuk tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
DS :
1. Dispnea
DO :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
Diagnosa Primer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011):
selama 1x24 jam diharapkan (L.01001) Observasi
Bersihan jalan nafas meningkat dengan 1. Monitor adanya sumbatan jalan
kriteria hasil: napas
1. Frekuensi napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Pola napas membaik Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Lakukan pengisapan lendir
Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian O2
jika perlu
Setelah diberikan asuhan keperawatan Terapi oksigen (I.01026)
selama 1 x 24 jam diharapkan pertukaran Observasi :
gas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
1. Pola napas membaik 2. Montor tanda-tanda hipoventilasi
 1. Napas cuping hidung 2. Warna kulit membaik 3. Monitor integritas mukosa hidung
2.Gelisa 3. Frekuensi nafas membaik akibat pemasangan oksigen
3.Warna kulit abnormal (pucat) Teraupetik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas
2.Berikan oksigen tambahan ,jika perlu
3.Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Edukasi
1. kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivoitas dan tidur
3. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (I.08236)
DS : selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi :
1.Nyeri dada dan tenggorokan nyeri menuru dengan kriteria hasil : 1. identifikasi lokasi karakteristik, durasi,
DO : 1. pucat menurun frekuensi, intensitas nyeri
1.Tekanan darah meningkat 2. takikardi menurun 2. identifikasi skala nyeri
2.Tampak meringis 3. monitor respon nyeri non verbal
3.Gelisa 4. monitor pengaruh nyeri pada kualitas
4.Frekuensi nadi meningkat hidup
Terapeutik :
1. fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi :
 1. kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari
N Diagnosa
dan Jam Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
Tanggal

Diagnosa primer

1. Senin Bersihan jalan napas Tindakan : S : pasien mengeluh tidak mampu untuk
15/08/20 tidakefektif Observasi melakukan batuk efektif
22 11:0 1. Memonitor adanya sumbatan jalan O : Respirasi 24 x/menit, tidak ada bunyi nafas
0 napas tamabahan,, jalan nafas tersumbat
Hasil : Di mulut pasien sudah A : Bersihan jalan tidak teratasi
tidak ada darah dan sudah bersih P : Pertahankan intervensi :
2. Memonitor bunyi napas tambahan Manajemen jalan napas :
Hasil : tidak ada bunyi nafas 1. Monitor adanya sumbatan jalan napas
tambahan 2. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Mempertahankan kepatenan jalan 4. Lakukan pengisapan lender
 napas 5. Kolaborasi dalam pemberian O2 jika perlu
Hasil : Jalan napas paten
4. Lakukan pengisapan lendir
Hasil : sudah di lakukan suction
Kolaborasi
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
jika perlu
Hasil : tidak terpasang O2
2. Senin Gangguan Observasi : S : Pasien mengeluh sesak napas
15/08/20 pertukaran gas 1. Monitor kecepatan aliran oksigen O : Respirasi 24 x/menit, tidak ada bunyi nafas
22 11:3 Hasil : tamabahan,, jalan nafas tersumbat
0 4 liter A : gangguan pertukaran gas belum teratasi
2. Monitor integritas mukosa hidung P: Lanjutkan intervensi :
akibat pemasangan oksigen Pertukaran gas
Hasil : 1. Berikan oksigen tambahan ,jika perlu
Hidung dalam keadaan lembab 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
Teraupetik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas
Hasil :
RR : 24 x/m
2. Tetap berikan oksigen saat pasien
 ditransportasi
Hasil :
Sudaah diberikan oksigen 6 liter
Edukasi
1. kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan tidur
Hasil :
Tetap diberikan oksigen dalam
melakukan aktivitas
3. Senin Nyeri akut 13:0 Observasi : S : Pasien mengeluh nyeri pada dada sampai
15/08/20 0 1. Identifikasi lokasi karakteristik, ditenggorokan
22 durasi, frekuensi, intensitas nyeri O : pasien tampak meringis dengan frekuensi nadi
Hasil : 125 x/m
P : Nyeri dirasakan pada dada sampai A : Nyeri akutbelum teratasi
tenggorokan P: Lanjutkan intervensi :
Q : seperti tertusuk-tusuk Manajemen nyeri:
R :Nyeri pada dada menyebar ke 1.Berikan oksigen tambahan ,jika perlu
bagian tenggorokan Pertahankan kepatenan jalan napas
S : Skala 7 1. fasilitasi istirahat dan tidur
T : Terus menerus
2. identifikasi skala nyeri
Hasil :
Skala 7
3. monitor respon nyeri non verbal
Hasil : pada saat menelang dan
bernapas
4. monitor pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Hasil :
Tidak berpengaruh pada kualitas hidup
nya
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Hasil :
10 mg/8 jam/oral