ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMATIC BRAIN INJURY PADA Ny “ R “ DI RUANGAN IGD

BEDAH RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

2104041

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2021
 PENGKAJIAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tanggal: 08-7-2022 Jam : 23.40

No. Rekam medis : 989457

Nama : Ny “ R “
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 7 oktober 1971 (49 thn)
Alamat : pare pare
Rujukan : Rujukan dari RS Andi Makkasau
Diagnosa : Traumatic Brain Injury

 Tidak  Datang sendiri Diantar keluarga

Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Ny “F”
Alamat : Pare Pare
Transportasi waktu datang : Mobil Ambulance
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Alasan masuk : Seorang perempuan Ny “ R “ berumur 49 tahun mengalami penurunan kesadaran
yang dialami sejak pukul 15.00 akibat kecelakaan lalu lintas , kesadaran penuh setelah kecelakaan ada,
riwayat muntah ada ( darah) , keluar darah dari hidung. Dengan TTV : TD : 110/80, N : 80x/I, P : 14x/I,
SP02 : 99%, dan suhu 36,7oC

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
1. Pengkajian jalan napas A. Frekuensi Pernafasan
Bebas / Paten 10 – 25 4
 Tersumbat :  Ada  gurgling 25 – 35 3
 Vesikuler  Stridor > 35 2
 Wheezing  Ronchi < 10 1
0 0
Trachea di tengah : Ya Tidak B. Usaha bernafas
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Normal 1
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan  Dangkal 0
2. Masalah Keperawatan : Bersihan jalan C. Tekanan darah
nafas tidak efektif > 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
Breathing 50 – 69 mmHg 2
1. Fungsi pernapasan 1 – 49 mmHg 1
 Dada simetris : R Ya Tidak
0 0
 Sesak Napas : Ya R Tidak D. Pengisian kapiler
 Respirasi : 14 x/menit < 2 dtk 2
 Krepitasi : R Ya  Tidak > 2 dtk 1
 Pola Napas: Tidak ada 0
 Eupneu R Bradipneu
 Apneu Takhipneu E. Glasgow Coma Score (GCS)

 Dispneu  Orthopneu 14 – 15 5

 Suara napas: 11 – 13 4

Kanan 8 – 10 3

RAda  Jelas RMenurun 5 – 7 2

R Vesikuler  Stridor 3 – 4 1

 Wheezing  Ronchi
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
Kiri
= 4+0+4+1+4=13
RAda  Jelas R Menurun
 R Vesikuler  Stridor

 Wheezing  Ronchi REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Penggunaan otot bantu nafas
 Retrasksi dada  Cepat 2 mm 2 mm

Saturasi O2 : 99 %  Konstriksi : isokor

O2 : -  Lambat :-

Pada :  Dilatasi :-
Suhu ruangan Tak bereaksi-

Nasal canule
NRB
Lainnya : ETT, Ventilator, Monitor.
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan

Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Kuat Lemah Regular Iregular
2) Suhu Axilla : 36,7oC
3) Temperatur Kulit :
Hangat Panas  Dingin

4) Gambaran Kulit :
Normal KeringLembab/basah
5) Pengisian Kapiler
R< 2 detik  >2 detik

6) Assesment : -
7) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
8) Re-evaluasi : Tidak dilakukan
9) Masalah Keperawatan :
Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response : tidak ada
Pain response : tidak ada
GCS 6 (E1VxM1)
2. Masalah keperawatan : -

Exposure
A. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
-Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
       

A. Pengkajian sekunder
1. Riwayat Kesehatan
SAMPLE
S : Tidak ada respon pergerkan motoric
A : Pasien tidak memiliki alergi
M:
a. Ceftriaxone 1 gr/8 jam/IV
b. Omeprazole 40 mg/iv
c. Metamizole 1 gr/iv
 P : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya maupun penyakit
penyerta.
L : Terakhir makan dan minum pukul 13.00
E : Pasien muntah darah dan keluar darah dari hidung
2. Riwayat dan mekanisme trauma
Pasien mengalami pembengkakan pada kepala bagian belakang
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Penurunan Kesadaran ( KOMA )
b. Kesadaran : GCS 6 ( E1,M2,VX )
c. Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 14 x/menit
S :36,7o C
4. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1) Kepala
a) Kulit kepala : Terdapat pembengkakan pada kepala bagian
belakang
b) Mata : Tidak Terdapat pembengkakan pada mata
c) Telinga : Terdapat benjolan dibawah telinga( nampak
memar )
d) Hidung : tampak memar dan ada pendarahan sebelumnya
e) Mulut dan gigi : Bibir tampak kering, tidak ada bengkak, tidak ada
pendarahan, gigi masih utuh dan tidak retak.
f) Wajah : Tidak Terdapat memar dan luka di wajah
2) Leher : Tidak terdapat pembengkakan pada leher, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
3) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada tidak simetris, ada retraksi dada otot
bantu napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi :
 Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
5) Genetalia
Urine berwarna kuning jernih
6) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Ekstremitas sebelah kiri dan terpasang infus Nacl 0,9 %
20 Tpm pada tangan sebelah kiri.
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur

5. Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan lab darah rutin
Nama : Ny “ R “
Tgl Lahir : 1971 (49 thn) Tgl Tindakan : 09-08-2022
Diagnosis : TBI Pukul : 02.58
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 11,7 4,00-10,00

RBC 2,91 4,00-5,00
HCT 28 37-48,0
MCV 97 80-97,0
GLUKOSA 137 140
PLT 73 150-400
MPV 10,4 6,50-11,0
PCT 88,0 52,0-75,0
 6. Pemeriksaan radiologi
Jenis Pemeriksaan : MSCT Kepala 3 dimensi ( tanpa kontras )

Kesan :
- multiple fraktur linear pada os osciptal
- Multiple pendarahan intracerebri lobus temporal dan frontal kanan dengan
estimasi volume pendarahan 10,65 cc yang mendesak dan menyempitkan
cornu anterior ventrikel lateralis kanan mengakibatkan midline shift ke kiri
sejauh 0,71 cm.
- Brain edema

Terapi medis

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. Ceftriaxone antibiotik 1 gr/8 jam Terapi yang digunakan untuk
Intravena mengatasi infeksi bakteri gram
negative maupun positif
2. Omeprazole antibiotik 40 mg/iv Digunakan untuk menangani
penyakit asam lambung, dan juga
mencegah perdarahan saluran
cerna pada orang yang beresiko
tinggi
3. Metamizole Antibiotic 1 gr/iv Digunakan untuk meredakan rasa
nyeri sedang dan berat juga pereda
kejang dan pereda demam yang
juga memiliki efek anti radang..
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diangnosa Primer
DO :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Terdapat secret diselang ETT dan
mulut
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilator

DS :
Resiko perfusi cerebral tidak efektif
1. Keluarga pasien mengatakan pasien belum
sadarkan diri
2. Keluarga pasien mengatakan pasien ada
riwayat muntah darah dan keluar darah dari
hidung

DO :
1. Pasien nampak koma
2. KU lemah
3. GCS 6 = E1,M2,VX
4. Bagian belakang kepala tampak bengkak
5. Terpasang ventilator

DS : Resiko defisit nutrisi

- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa makan akibat belum
sadarkan diri
DO :
-
No Diangnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan TIK akibat
cedera kepala

3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan kesadaran

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
Diagnosa Primer
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan Terapi oksigen (I.01026)
DS : - selama 1 x 24 jam diharapkan jalan nafas Observasi :
DO : tetap paten dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas
- Terdapat secret di selang ETT 1. Produksi sputum menurun 2. Montor bunyi nafas tambahan
- Terpasang ventilator 2. Frekuensi nafas membaik 3. Monitor sputum
- Terpasang ETT 3. Dyspnea menurun Teraupetik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas
2.pertahankan posisi semi fowler dan
fowler
3.lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
Edukasi
1.anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
2. Resiko perfusi cerebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011):
DS : selama 1x24 jam diharapkan perfusi Observasi
1. keluarga pasien mengatakan pasien cerebral meningkat dengan kriteria 1. Monitor
 belum sadarkan diri hasil: ukuran,bentuk,kesimetrisan dan
2.keluarga pasien mengatakan pasien 1. Tingkat kesadaran meningkat reaktifitas pupil
ada riwayat muntah darah dan keluar 2. Tekanan intracranial cukup menurun 2. Monitor tingkat kesadaran
darah dari hidung 3. Tekanan darah systolic dan diastolic 3. Monitor tingkat orientasi
cukup membaik 4. Monitor tanda tanda vital
DO : 4. Control motoric pusat meningkat 5. Monitor reflek kornea
1.pasien nampak coma 5. Komunikasi meningkat Terapeutik
2. KU lemah 1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
3. GCS E1,M2,VX neurologis,jika perlu
4. Bagian belakang kepala tampak 2. Atur interval waktu pemantauan
bengkak sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan
dengan penurunan kesadaran selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi :
DS : status nutrisi membaik dengan kriteria 1. identifikasi status nutrisi
- Keluarga pasien hasil : 2. monitor asupan makanan
mengatakan pasien tidak 1. frekuensi makan cukup membaik 3. monitor hasil Lab
bisa makan akibat belum 2. membrane mukosa cukup membaik Terapeutik :
sadarkan diri 1. berikan makanan kaya akan kalori dan
protein
DO : - pasien nampak Koma 2. berikan nutrisi melalui NGT
( penurunan kesadaran )
Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Hari
N Diagnosa
dan Jam Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
Tanggal

Diagnosa primer

1. Rabu Bersihan jalan nafas S : tidak dapat dikaji

10/08/20 tidak efektif Observasi : O : pasien nampak lebih tenang dan tiak ada secret
22 11:0 1. Monitor pola nafas A : bersihan jalan nafas tidak efektif sebagian
0 Hasil : pernafasan 13x/i belum teratasi
2. Monitor bunyi nfas tambahan P: Lanjutkan intervensi :
Hasil : tidak ada bunyi nafas tambahan 1. Monitor pola nafas
Teraupetik 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
2.Pertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : pasien terpasang ventilator
dengan oksigen 100%
3. posisikan semi fowler atau fowler
Hasil : posisi klien fowler
2. Rabu Resiko perfusi Observasi S : Tidak dapat dikaji
10/08/20 cerebral tidak efektif 1. Memonitor O : Tingkat kesadaran pasien tetap dengan GCS 6(
22 11:3 ukiran,bentuk,kesimetrisan dan E1,M2,VX)
0 reaktifitas pupil A : Masalah penurunan kapasitas intracranial
Hasil : 2 mm, bentuknya bulat dan belum teratasi
mata tampak simetris P : lanjutkan intervensi
2. Memonitor tingkat kesadaran 1. Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : GCS 6 = E1,M2,VX 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. memonitor status pernafasan 3. Memonitor respon pengobatan
Hasil : pasien terpasang ventilator 4. Memberikan terapi murrotal alquran untuk
Teraupetik meninkatkan GCS pasien
4. memberikan terapi murrotal alquran 5. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai
untuk meningkatkan GCS pasien dengan kondisi pasien
Hasil : diberikan 1 kali sehari oleh
keluarga pasien
5.Meningkatkan pemantauan
neurologis
Hasil : dilakukan setiap jam ,
tingkat kesadaran pasien masih
 menurun
6.Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
Hasil : pasien dipantau setiap jam
7.Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : TD : 115/85,Nadi 85x/I,
suhu 36,5 o C, P: 13x/i
Output urine 150 CC,
GCS 6 = E1,M2,VX
3. Rabu Resiko defisit nutrisi 13:0 Observasi : S:-
10/08/20 berhubungan 0 1. memonitor hasil LAB O : tampak pasien sudah tidak memiliki respon
22 dengan penurunan Hasil : GDS 137 menelan
kesadaran 2.memberikan nutrisi melalui selang A : masalah defisit nutrisi belum teratasi
NGT P: Lanjutkan intervensi
Hasil : tidak dipasangkan selang 1.
NGT