Lampiran 1

SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD NON BEDAH Tanggal : 30/10/2018 Jam : 17.:41:40 WITA

No. Rekam Medik : 861232

Nama Inisial : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : Ujung Pandang, 04-04-1938/ 83 tahun
Alamat : Antang
Rujukan :  Ya dari Rumah sakit Hermina
Diagnosa : NON HEMORAGIC STROKE (NHS) GCS 6 ( E1/M4/V1)
 Tidak  Datang sendiri Diantar Perawat
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. A
Alamat : Antang
Transportasi waktu datang : Ambulans Rumah sakit Hermina
Alasan masuk : kesadaran menurun

PRIMARY SURVEY
Airway
1. Pengkajian jalan napas TRAUMA SCORE
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak A. Frekuensi Pernafasan
 Resusitasi : 10 – 25 4
Tidak dilakukan resusitasi 25 – 35 3
 Re-evaluasi : > 35 2
Tidak dilakukan < 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
  Dada simetris :Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas : Ya Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi 30 x / mnt 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : YaTidak 0 0
 Suara nafas :
- Kanan : Ada Jelas D. Pengisian kapiler
Menurun Ronchi < 2 dtk 2
WheezingTidakAda > 2 dtk 1
- Kiri : Ada Jelas Menurun Tidak ada 0
Ronchi Wheezing TidakAda
 SaturasiO2 : 86 % E. Glasgow Coma Score (GCS)
 O2 : 10 liter/menit 14 – 15 5
Pada : Suhu ruangan Nasal canule 11 – 13 4
NRBLainnya 8 – 10 3
 Assesment : - 5 – 7 2
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 3 – 4 1
 Re-evaluasi :
 Tidak dilakukan TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Masalah keperawatan : ketidakefektifan = 3+0+4+1+2=10
pola napas
REAKSI PUPIL
Circulation
1. Keadaan sirkulasi Kanan Ukuran (mm) KiriUkuran (mm)
 Tensi : 134 /86 mmHg  Cepat 3 mm 3 mm
 Nadi : 114 x / mnt
 Konstriksi : ansokor
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 38.6oC  Lambat : iya
 Temperatur Kulit : Hangat Panas  Dilatasi :-
Dingin
 Gambaran Kulit : Normal Kering Tak bereaksi -.
Lembab/basah
 Assesment : -
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak dilakukan
Masalah Keperawatan : Penurunan
Kapasitas Adaptif Intrakranial

Disability
Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive : Tingkat kesadaran
Nilai GCS 6, (E 1 M 4 V 1)
 Semi coma 6
Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia :ada
TTV
TD: 134/86mmHg
N : 114 x/menit
P : 30 x/menit
S : 38.6oc
Masalah keperawatan : HIPERTERMI
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi (dada) Intensitas (4)
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO DIAGNOSA KEP
1 ketidakefektifan pola
napas bd hiperventilasi
2 Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial bd
DIAGNOSA PRIMERY
TUJUAN/ NOC INTERVENSI/NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen airway
30-45menit diharapkan (0403) Status Pernapasan: RMengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman suara
Ventilasi dengan indicator hasil: napas
040301 Frekuensi Pernapasan dalam rentang RMengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
normal (16-20 kali/menit) RMemperhatikan pengembangan dinding dada
040302 Irama Pernapasan normal (Fase RKolaborasi : Pemberian O2
Ekspirasi Fase Inspirasi)
040303 Kedalam inspirasi normal
040309 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
040310 Suara napas tambahan tidak ada
040311 Retraksi dinding dada tidak ada
040317 Orthopnea tidak ada
040333 Gangguan suara saat auskultasi tidak
ada
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitoring Neurologis (2620  )
16- 30 menit diharapkan (0416) Perfusi Jaringan: Monitor tingkat kesadaran klien
Selular dengan indicator hasil: Monitor tanda-tanda vital
041601 Tekanan darah sistolik dalam rentang Observasi kondisi fisik klien
(120 mmHg)
 041602 Tekanan darah diastolik dalam rentang
(80 mmHg)
041604 Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
041609 Waktu pengisian kapiler normal (<2
detik)
3 Hipertermi bd penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Fever treatment
16- 30 menit diharapkan (1467)thermoregulation Monitoring suhu sesering mungkin
dengan indicator hasil : Monitoring suhu kulit
Suhu tubuh dalam rentang normal Berikan anti piretik
Nadi dan RR dalam rentang norma

IMPLEMENTASI DAN EVELUASAI

NO Waktu/tgl IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Manajemen airway Selasa, 30/2018 21.30 WITA
18.40 WITA RMengobservasi frekuensi, irama,dan suara napas S:
Hasil : pernafasan cepat, ireguler terdengar suara nafas  Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
tambahan rochi napas dan selalu gelisah
18.42 WITA
RMengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan O:
Hasil : terlihat menggunakan otot bantu pernapasan  Pasien tampak sesak, RR : 26 x/menit, masih ada
18.43 WITA
RMemperhatikan pengembangan dinding dada bunyi napas tambahan (ronchi)
Hasil ; terlihat pengembangan dinding dada cepat A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
18.45 WITA R Pemberian O2 teratasi
Hasil : terpasang Non briting : 10 liter/menit P : lanjutkan intervensi : Manajemen airway
2 19.00 WITA Monitor tingkat kesadaran klien Selasa, 30/2018 21.30 WITA
Hasil : kesadaran pasien menurun GCS : 6 S : -keluarga pasien mengatakan masih belum ada
19.05 WITA Monitor tanda-tanda vital respon
Hasil : TD : 130/90 mmHg N : 114x/m P : 26x/m S : 38.30c O:
19.10 WITA Observasi kondisi fisik klien - Nampak masih belum ada respon kalau di beri
Hasil : Kondisi menurun tidak ada respon rangsakan (cubitan)
20.10 WITA Monitor tanda-tanda vital - TD: 130/90 mmHg N : 110x/m P : 26x/m S :
Hasil : TD : 130/90 mmHg N : 110x/m P : 26x/m S : 370c 370c
A : Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi : Monitoring Neurologis
3 19.20.WITA Monitoring suhu sesering mungkin Selasa, 30/2018 21.30 WITA
Hasil : suhu pasien masih tinggi 38.30c S :-
19.25 WITA Monitoring suhu kulit O:
Hasil : suhu kulit pasien teraba panas - Kulit pasien teraba hangat
19.30 WITA Berikan anti piretik - S :370c
Hasil : terpasang paracetamol 500g/iv A: masalah keperawatan hipertermi belum teratasi
19.00 WITA  Kaji ulang suhu tubuh pasien setelah pemberian anti piretik P: lanjutkan intervensi : Fever treatment
Hasil : suhu pasien mulai menurun 370c
 PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Riwayatkesehatan
SAMPLE
S : Ada luka pada pipinya dan lutut
A : Tidak sempat dikaji
M : Tidak ada medikasi
P : Tidakada riwat penyakit sebelumnya
L : Tidak sempat dikaji
E : Kesadaran menurun di alami sejak 8 hari yang lalu saat pasien beradah di
rumah. Pasien menghuni rumahnya seorang diri. Saat di temukan sore hari
pasien sudah dalam keadaan tidak sadarkan diri lalu tetangga yang berada di
samping rumah pasie langsung melarikan pasien ke puskesmas terdekat
untuk di rawat inap lalu, 120/80 setelah sehari di rawat kemudia pasien di
rujuk ke rumah sakit hermina pasien di rawat di sana selama 6 hari sebelum
akhirnya di rujuk ke rumah sakit wahidin sudiro husudo setelah di lakukan
pengkajian lebih lanjut pasien memeiliki ada riwayat hipertensi.
2) Riwayat dan mekanisme trauma

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

“Tidak sempat di kaji”

P :Provokatif (penyebab)

“Trauma pada pipi dan lututnya (terjatuh)”

Q : Quality (kualitas)

“Tajam”

R :Radiation (paparan)

“Tidak ada radiasi”

S :Severity ( tingkat keparahan)

“tidak sempat di kaji”

 T :Timing (waktu)

“tidak sempat di kaji”

3) TTV
TD : 134/86mmHg
N : 114 x/menit
P : 30 x/menit
S : 38.6oc
4) Pengkajian head to toe
a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normolsefal, wajah tidak simetris, distribusi
rambut menyebar dan berubah, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi : Anemis, tidak ada perdarahan subkujungtiva/kelainan pada
mata
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi :Telinga simetris kiri dan kanan,nampak, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir kering dan luka, gigi
tidak lengkap
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
 Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 30x/i, cepat
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas
bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi : tidak distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltic usus 16x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidakadanyeripada pelvis
k. Genetalia
Tidak sempat di kaji
l. Integumen
Kulitelastis, CRT >2 detik.
m. Ekstremitas atas: Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak
clubbing finger, , terpasang infuse NaCl 0,9% 24 tetes/menit dibatasi. Nadi
kuat.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
2 2
2 2
1) Pemeriksaan penunjang
1) Foto Toraks PA/AP
Klinis : kesadaran menurun
Kesan :
- Pleuropneumonia sinistra
- Cardiomegaly di sertai elongation et atherosclerosis aotae
Hasilpemeriksaan :
- Lesi hiperdens pada lobus frontotemporoparietal sinistra yang
menyempitkan ventrikel lateralis sinistra dan mengakibatkan midline
- Lesi hiperdens pada kornu posterior ventrikel lateralis dextrae
- Estimasi volume pendarahan +/- 28cc
- Sulci dan gyri prominent disertai dilatasi system ventrikel.
Pemeriksaan CT scan (tampa konraks)
- Klinis : kesadaran menurun
- Kesan :
- Pendarahan intracerebri lobus frontotemporoparietal sinistra
- Pendarahan intravertikel
- Estimasi volume pendarahan +/- 28cc
- Herniasi subfalcine
 2) Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium klinik

Nama : Mariana RM : 861232

JK : Perempuan Tgl Registrasi : 06-11-2018 21:25:59
Diagnosa : Stroke non hemoragic Tgl Hasil : 06-11-2018 23:54:08
Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH

Fungsi Ginjal
Ureum 66 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.80 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 98 <38 U/L
SGPT 24 <41 U/L

2) Terapi medikasi

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. anlodipine Anti 5mg/24jam/iv Mengatasi hipertensi dan
hipertensi serangan angina pectoris
2. Ranitidine Analgetik/obat 30mg/8jam/iv Pengobatan alternatif untuk pasien
penghambat yang tidak dapat diterapi secara oral,
resptor H2 untuk pasien pasca operasi, mengatasi
nyeri
3. paracetamol Anti 500g/8jam/iv Mengurangi nyeri pada kondisi :sakit
antipiretik kepala nyeri otot, nyeri pacsa oprasi
minor, nyeri trauma ringan.
Menurunkan demam yang di sebabkan
oleh berbagai penyakit ,pada kondisi
demam paracetamol hanya bersifat
simtomatik yaitu meredahkan keluhan
demam (menurunkan suhu tubuh) dan
 tidak mengobati penyebab demam.

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
pernafasan <8 <8 7-17 18-20 21-29 ≥30
permenit
Denyut
jantung <40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
permenit
Tekanan
darah ≤70 70-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
Tingkat Agitasi Onset baru
kesadaran Tidak Respon Respon Alert atau agitasi atau
respon terhadap terdahap bingung bingung
nyeri suara
Suhu <350c 35.5-360c 36.05-380c 38.05- ≥38.550c
38.50c
NESS PASIEN DEWASA

Skor 0-1 Skor 2-3 Skor 4-5 Skor >6

Tangani Perburukan Sebelum Henti Jantung Terjadi

Keterangan :
Hijau : Pasien dalam kondisi stabil :monitoring tanda-tanda vital setiap pergantian

jaga/shift
Kuning : Pengkajian ulang harus di lakukan oleh perawat primer/PJ shift. Jika skor pasien

akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap kondisi

pasien dan melakukan pengkajian setiap 2 jam sekali oleh perawat pelaksana.

Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien.

Orange : Pengkajian ulang harus di lakukan oleh perawat primer/PJ shift dan di ketahui

oleh dokter jaga residen. Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan

memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat pelaksana

harus menonitoring tanda-tanda vital setiap jam

Merah : TRC melakukan tatalaksana kegawatan pada pasien , dokter jaga residen hadir di

samping pasien (dalam mengetahui /laporan DPJP) dan berkalaborasi untuk

menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksanan harus

memonitoring tanda-tanda vital setiap jam. Bila pasien mengalami henti nafas

dan henti jantung petugas menghubungi TIM CODE BLUE untuk menangani

kegawatan pasien anak atau dewasa.