IDENTITAS

No. Rekam Medis : 6325675 Diagnosa Medis : Asfiksia Berat

Nama : By.Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 38 tahn
Agama : Islam Status Perkawinan : kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : ruang oprasi Alamat : cisarua, bogor

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, bayi tidak menangis, suara merintih, reflek sucking rooting
lemah, APGAR score 3.

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d sekresi tertahan d.d
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
1. Jalan nafas paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
2. Tidak ada cairan
Suara Nafas : Snoring Gurgling 3. Suara dan nafas normal
4. Bayi menangis
 N/A
Intervensi :
Keluhan Lain: ... ... 1. Cek kepatenan jalan nafas
2. Atur posisi terlentang dengan kepala menengadah
3. Lakukan hisap mulut dan hidung

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d hambatan upaya nafas
(kelemahan otot nafas) d.d nafas dangkal dan lambat
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d ketidak
seimbangan ventilasi/perfusi d/d PO2 menurun (85%)

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

1. Grakan dada simetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal dan lambat
2. Nafas normal 40-60x/menit
 Normal 3. Sesak nafas teratasi
4. Saturasi oksigen 96-100%
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
5. Bayi menangis
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 6. Pola nafas teratur
7. Tidak ada retraksi otot dada
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR :15 x/mnt
8. Bayi tidak sesak
Keluhan Lain: saturasi oksigen 85%
Intervensi :
1. Nilai nafas
2. Lakukan rangsangan taktil
3. Lakukan ventilasii tekanan positif (VTP) 2x30 cm air
4. Berikan oksigen via simple mask 5 lt
5. Cek SPO2 >95%

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION 1. Inefektif perpusi jaringan b/d suplai O2 menurun d.d sianosis

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

1. Nadi dalam batas normal 60-100x/menit
Sianosis :  Ya  Tidak
2. Akral hangat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 3. Tidak ada sianosis
4. Kebutuhan cairan terpenuhi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
5. TD dalam batas normal (70-90/50 mmHg)
Keluhan Lain: nadi 80x/menit TD 60/40 mmHg suhu 36,5°
Intervensi :
1. Hitung nadi
2. Periksa akral
3. Periksa adanya sianosis
4. Lakukan pijat jantung
5. Berikakn cairan IV NaCL 270/hari (11gtt/menit)

Diagnosa Keperawatan:
1.
DISABILITY
Respon :   Alert  Verbal  Pain Kriteria Hasil :
 Unrespon Intervensi :
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 1.

APGAR score : 3 asfksia berat

Activity absent (0)
Pulse : below 100bpm (80x/menit) >(1)
Grimace : floppy (0)
Appearence : pink body, blue extermitas, (1)
Respiration : slow and irreguler (1)
GCS :   Eye 1  Verbal 2  Motorik 1
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : bayi tidak menangis, suara merintih,

Diagnosa Keperawatan:
1. ... ...
EXPOSURE 2. ... ...
3. ... ... ...
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak  Intervensi :
Penetrasi :  Ya  Tidak 1. ........
Laserasi :  Ya  Tidak 2...........
Edema :  Ya  Tidak 3. … … …
4. … … …

Keluhan Lain: reflek sucking rooting lemah,

Diagnosa :
1. Inefektif pola nafas b/d suplai oksigen
ANAMNESA kurang
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :
1. Pola nafas teratur
 Bayi baru lahir dari ibu dengan usia 38 tahun, G1P0A0, 2. Sesak berkurang
dengan ibu mempunyai riwayat penyakit diabetes yang 3. RR normal (40-60 x/mnt)
4. SpO2 : >95%
sudah terdiagnosa 3 tahun yang lalu dan saat ini dia
S datang dengan keluhan kram abdomen disertai dengan Intervensi :
E ditemukannya flek pada pakaian/celana dalamnya. 1. Berikan O₂ dengan simple maks 0,63 L/mnt (maks. 4
Telah dilakukan tindakan tindakan operasi Cyto L/mnt)
C sectiocesaria. Kondisi bayi saat ini bayi sudah 2. Monitor pola napas (frekuensi,
O menangis, bayi tidak demam. kedalamandaniramanapas)
3. Monitor saturasi O₂.
N 4. Memberikan ventilasi sesuai kebutuhan
Alergi :
D Tidak ada riwayat alergi
5. Monitor BP dan Heart Rate

A Medikasi : -
R
Y Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak sedang menjalani pengobatan
S
U
R Makan Minum Terakhir : -

V Even/Peristiwa Penyebab:
E Tidak mendapatkan oksigen yang cukup saat persalinan
dibuktikan saat bayi lahir tidak mengis, nadi lemah.
Y
Tanda Vital :
BP : 68/40 mmHg N : 110x/menit S: 36,80 C
RR : 70 x/menit SpO2 : 90%
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. Inefektif perfusi jarigan b.d suplai O2
menurun d.d sianosis

epala dan Leher: Kriteria Hasil :

1. Nadi dalam batas normal 60-100x/menit
Bentuk kepala kadang simetris (masih penyesuaian), ubun-
2. Akral hangat
ubun besar rata 3. Tidak ada sianosis
4. BP dalam batas normal (70-90/50 mmHg)
Lingkar Kepala : 32 cm, Molding (+)/(-)
Tidak ada sekret pada mata Intervensi :
1. Meneruskan VTP
Wajah, bibir, dan selaput lendir, sianosis

2. Setelah 30 detik, nilai kembali heart rate

Dada:
RR : 10x/menit, kulit berwarna sianosis, tidak ada tdk yg 3. Jika heart rate dibawah 60x/menit , lakukan kompresi dada
kuat. BP: 40/20 mmHg. HR: 50x/menit
4. Memeriksa heart rate dengan cara palpasi selama 6 detik setelah
30 detik kompresi dada
Abdomen:
Perut bayi datar, teraba lemas. Tidak ada pendarahan,
pembengkakan, nanah atau bau pada tali pusat
Pelvis:
Inspeksi : terdapat mongolion spot, tidak terdapat ruam
Palpasi : tidak ada edema

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tangan dan kaki simetris, jumlah jari lengkap,
tidak ada pergerakan ekstremitas, warna kulit sianosis
Palpasi : CRT > 3 detik, akral dingin
Punggung :
Inspeksi : Tidak ada ruam, tulang belakang lurus
Palpasi : tidak ada edema,

Neurologis :
Tidak terdapat tanda-tanda kejang, terdapat reflek pupil
terhadap cahaya,

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. ………
2. ………
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :
1. … … …
2. … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SUMATIF PRIMARY SURVEY
HARI/TANGGAL DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
Sabtu/04 April PRIMARY SURVEY: Inefekif airway bd sekresi tertahan. 09.0 1. Memeriksa kepatenan jalan napas.
2020 1. Airway 0 E: Jalan napas tidak paten.
a. Jalan napas tidak 2. Mengatur posisi terlentang dengan kepala
paten. menengadah.
b. Terdapat cairan. E: Sudah di reposisi.
c. Suara napas gurgling, 3. Melakukan penghisapan lendir dari mulut
dan hidung.
E: Suction sudah dilakukan.
2. Breathing 1. Inefektif pola napas bd 1. Melakukan penilaian napas pada
a. Gerakan dada hambatan upaya napas neonatus.
asimetris. (kelemahan otot napas) dd E: RR: 15 x/menit, irama napas dangkal
b. Irama napas dangkal napas dangkal dan lambat. dan lambat, dan pola napas tidak teratur.
dan lambat. 2. Kerusakan pertukaran gas bd 2. Melakukan rangsang taktil.
c. Pola napas tidak ketidakseimbangan E: Tidak ada respons.
teratur. ventilasi/perfusi dd PO2 3. Melakukan Ventilasi Tekanan Positif
d. Terdapat retraksi otot menurun (85%). (VTP) 2 x 30 cm air.
dada. E: VTP sudah dilakukan.
e. Terdapat sesak 4. Memberikan oksigen melalui simple mask
napas. 5 lpm.
f. RR: 15x/menit. E: Oksigen sudah diberikan.
g. Saturasi oksigen 85%. 5. Melakukan pemeriksaan saturasi oksigen.
E: SpO2 85%.
6. Circulation Inefektif perfusi jaringan bd suplai 1. Menghitung nadi.
a. Nadi teraba. O2 menurun dd sianosis. E: Nadi 80 x/menit.
b. N: 80 x/menit. 2. Memeriksa akral.
c. TD: 60/40 mmHg.S: E: Akral dingin.
36,5oC. 3. Memeriksan sianosis.
 d. Terdapat sianosis. E: Bayi sianosis.
e. CRT > 2 detik. 4. Melakukan pijat jantung
f. Tidak ada E: Pijat jantung dilakukan.
perdarahan. 5. Memberikan cairan IV NaCl
270/hari (11 gtt/menit)
E: th/ diberikan.
7. Disability - -
a. Tidak ada respons.
b. APGAR Score 3
(asfiksia berat).
c. GCS: E1V2M1
d. Pupil isokhor.
e. Terdapat refleks
cahaya.
f. Bayi tidak menangis
dan suara merintih.
8. Exposure - -
a. Refleks sucking dan
rooting lemah.
JAM EVALUASI
09.30 S: -
O: - Warna kulit bayi : Sianosis
- Suhu : 360 C
- Heart Rate: 50 x / menit.
- BP: 40/20 mmHg.
- Respirasi Rate: 10x/ menit
- Saturasi oksigen : 70%
A: Masalah belum teratasi.
P: - Posisikan bayi dan tetap jaga kehangatan.
- Pasang sungkup, perhatikan lekatan.
- Ventilasi 2 x dengan tekanan 30 cm air.
 - Jika dada mengembang lakukan ventilasi 20 x dengan tekanan 20 cm air selama 30 detik.
- Observasi kembali pernapasan dan pengembangan dada, Frekuensi jantung, serta warna kulit.
- Kompresi dada 15x jika 1 penolong dan 5x jika 2 penolong.
- Lakukan ventilasi sebanyak 20 x selama 30 detik dengan tekanan 20 cm air.
- Hentikan ventilasi & nilai kembali napas dan frekuensi jantung tiap 30 detik..
- Berikan epinefrin via IV atau intratrakeal ) 01-0,03 mg/Kg setiap 3 sampai 5 menit.
- Dokumentasikan tindakan yang dilakukan.
I: - Memposisikan bayi dan tetap jaga kehangatan.
- Memasang sungkup, perhatikan lekatan.
- Melakukan ventilasi 2 x dengan tekanan 30 cm air.
- Melakukan ventilasi 20 x dengan tekanan 20 cm air selama 30 detik jika dada mengembang.
- Melakukan observasi kembali pernapasan dan pengembangan dada, Frekuensi jantung, serta warna kulit.
- Melakukan kompresi dada 15x jika 1 penolong dan 5x jika 2 penolong.
- melakukan ventilasi sebanyak 20 x selama 30 detik dengan tekanan 20 cm air.
- Melakukan observasi napas dan frekuensi jantung tiap 30 detik..
- Memberikan epinefrin via IV atau intratrakeal ) 01-0,03 mg/Kg setiap 3 sampai 5 menit.
- Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan.
E: - Warna kulit bayi kemerahan
- Suhu : 36,80 C
- BP: 68/40 mmHg.
- Heart Rate : 110x/menit.
- Respirasi Rate : 70 x/menit.
- SpO2: 90%.
- Berespons bila diperintah.
- Kedua pupil dilatasi sampai 6 mm tanpa reaksi.
- Urine output 60 ml/j.
R: Masalah belum teratasi. Lakukan perawatan pasca resusitasi

IMPLEMENTASI SECONDARY SURVEY

HARI/TANGGAL DATA MASALAH KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
Sabtu/04 April SECONDARY SURVEY: Inefektif pola napas bd suplai oksigen 10.3 1. Memberikan O2
2020 1. Anamnesa kurang. 0 dengan simple mask 0,63 lpm
a. BBL dari ibu dengan usia (maks 4 lpm).
38 tahun, G1P0A0. Ibu E: Oksigen diberikan.
mempunyai riwayat 2. Memonitor pola
penyakit diabetes sejak 3 napas (frekuensi kedalaman
tahun yang lalu. Saat ini dan irama napas).
datang dengan keluhan E: RR 70 x/menit.
kram abdomen disertai 3. Memonitor saturasi
flek pada pakaian/celana oksigen.
dalam. Telah dilakukan E: SpO2 90%.
operasi cyto dengan 4. Memberikan
kondisi bayi tidak ventilasi sesuai kebutuhan.
menangis setelah lahir dan E: Ventilasi diberikan.
nadi lemah. Kondisi saat ini 5. Memonitor BP dan
bayi sudah menangis dan HR.
tidak demam. E: BP: 68/40 mmHg dan HR:
b. Tidak ada riwayat alergi. 110 x/menit.
c. Tidak sedang menjalani
pengobatan.
d. Peristiwa penyebab: tidak
mendapat oksigen yang
cukup saat persalinan
dibuktikan saat bayi lahir
tidak menangis dan nadi
lemah.
e. TD: 68/40 mmHg.
f. N: 110 x/menit.
g. S: 36,8oC.
h. RR: 70 x/menit.
 i. SpO2 90%.
2. Pemeriksaan fisik Inefektif perfusi jaringan bd suplai O2 1. Melanjutkan VTP.
a. Bentuk kepala kadang menurun dd sianosis. E: Dilanjutkan bila perlu.
simetris (masih 2. Melakukan penilaian HR
penyesuaian), ubun- kembali setelah 30 detik.
ubun besar rata, LK 32 E: HR : 110x/menit
cm, Molding (-), tidak ada 3. Jika heart rate dibawah
sekret pada mata, wajah 60x/menit , melakukan kompresi
dan bibir sianosis. dada.
b. Tonus lemah, tidak ada E: HR>60x/menit.
perdarahan,
pembengkakan, serta
nanah atau bau pada tali
pusat.
c. Terdapat mongolian
spot, tidak terdapat
ruam, dan tidak ada
edema.
d. Tangan dan kaki
simetris, jurmlah jari
lengkap, tidak ada
pergerakan ekstremitas,
warna kulit sianosis, CRT
> 2 detik, dan akral
dingin.
e. Tidak ada ruam, tulang
belakang lurus, tidak ada
edema.
f. Tidak terdapat kejang,
lateralisasi (+).
JAM EVALUASI
11.00 S :- keluarga mengatakan Bayi baru lahir
- Usia ibu 38 tahun, G1P0A0
- Ibu mempunyai riwayat penyakit diabetes yang sudah terdiagnosa 3 tahun yang lalu
- Ibu mengeluh kram abdomen disertai dengan
- Ibu mengatakan ditemukannya flek pada pakaian/celana dalamnya.
- Telah dilakukan tindakan tindakan operasi Cyto sectiocesaria.

O : Kondisi bayi saat ini bayi sudah menangis,

- Bayi tidak demam.
- BP : 68/40 mmHg
- N : 110x/menit
- S: 36,80 C
- RR : 70 x/menit
- SpO2 : 90%
- LK 32 cm
- Molding (-)
- Sianosis pada wajah
- CRT >3 detik
- Akral dingin
- Reflek pupil (+)
A : Masalah Belum teratasi
P : - Observasi secara berkala efektifitas pemberika Oksigen 0.63 lt.
- Pastikan kehangatan inkubator
- Minimalisir hal yang dapat menyebabkan kehilangan panas
- Monitor pernafasan
- Monitor Heart Rate
- Persiapan melakukan resusitasi jika HR <60