DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : CKD

Tanggal masuk : 20-10-2021 Jam : 10.00
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : L/P Umur : 54 tahun
Agama : islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wirausaha Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE √ GD DTG TGTD M
√

GENERAL ASESSMENT

Keluhan Utama : Tn. A datang ke Rumah sakit dr suyoto dengan keluhan sesak nafas, nyeri
pinggang sampai ke perut seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10), tidak masuk
makanan di sertai dengan muntah berwarna hitam pekat (+- 350 cc) dan BAB berwarna hitam,
pasien juga mengatakan lemas letih BB sebelum sakit 63kg setelah sakit 70kg, oedem di
bagian muka, Tn. A juga mengeluh sesak nafas

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Kesadaran : CM

PRIMERY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda Asing
 Darah  Spasme  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : √ Normal Ronchi halus/kasar
1.
 Wheezing Stridor  N/A 2.
3.
Keluhan Lain : tidak ada
4.
Pemeriksaan penunjang :
5.

Implementasi :
1.
2.
3.
4.
5.

1
 Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
BREATHING
1. Pola nafas tidak efektif
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : Setelah dilakukan
Tindakan dalam 15 menit diharapkan
Irama Nafas :  Teratur √ Tidak teratur
Peningkatan ventilasi dan oksigenasi
Pola Nafas :  Apneu √ Dipsneu  Bradipneu yang adekuat
1. Bebas dari tanda tanda distress
√ Takhipneu  Orthopneu  PND
pernafasan
Pernafasan cuping hidung : √ Ada  N/A 2. Suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A
3. Tanda tanda vital dalam
Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR : 41 x/mnt rentang
normal
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam √ Dangkal
Intervensi :
Keluhan Lain : 1. Observasi tanda-tanda vital
Pemeriksaan penunjang : 2. Catat pergerakan dada,amati
1. Ureum 142 mg/dl kesimetrisan, penggunaan otot
2. Kreatinin 8.0 mg/dl tambahan, retraksi otot
3. PH: 7.15 supraclavicular dan intercostal
4. pCO2 28 3. Monitor pola nafas : bradipena,
5. pO2 70 takipenia, kussmaul,
6. HCO3 18 hiperventilasi, cheyne stokes
7. SaO2 90% 4. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
5. Berikan posisi semi fowler
6. Kolaborasi dalam pemberian
terapi oksigen

Implementasi :
1. Mengobservasi tanda vital
2. Mengamati pergerakan dinding
dada
3. MengAuskultasi bunyi nafas
4. Memberikan posisi semi
fowler
5. Memberikan kolaborasi terapi
oksigen

Evaluasi :
2
 S : pasien mengatakan nafasnya
masih sesak

O : - pasien terlihat gelisah

- Pernafasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
pernafasan
TD = 180 / 100 mmHg
N = 80x/menit
S = 36,3oC
R = 41x/menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Diagnosis Keperawatan:
CIRCULATION
1. Perfusi perifer tidak efektif
Tekanan darah : 180/100 mmHg Kriteria Hasil :
1. TTV dalam batas normal
Akral :  Hangat √ Dingin
2. Membran mukosa merah muda
Pucat : √ Ya  Tidak 3. Conjunctiva tidak anemis
4. Akral hangat
Cianosis : √ Ya  Tidak
5. Tidak ada cianosis
Nadi : √ Teraba, frekuensi 60 x/menit 6. CRT < 2 detik
7. HB dalam nilai normal
 Reguler  Irreguler  Kuat √ Lemah
8. Piting edema +
 Tidak teraba 9. Turgor kulit membaik
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan :  Ya √ Tidak, jika ya cc. 1. Lakukan penilaian secara
komprehensif fungsi sirkulasi
Lokasi perdarahan :
periper. (cek nadi
Kelembaban kulit :  Lembab √ Kering periper,oedema, kapiler refil,
temperatur ekstremitas)
Turgor kulit :  Normal √ Kurang
2. Lakukan kaji nyeri
Pitting Edema :  Ada √ N/A 3. Inspeksi kulit dan Palpasi
anggota badan
Output :
4. Atur posisi klien, ekstremitas
√ Muntah : cc. √ Urine : 300 cc. bawah lebih rendah untuk
memperbaiki sirkulasi
 Perdarahan cc.  Diare : cc.
5. Evaluasi nadi
Keluhan Lain : 6. Berikan therapi antikoagulan

Pemeriksaan penunjang : Implementasi :

1. Hemoglobin : 8,3 g/dl 1. melakukan penilaian fungsi
2. Leukosit 5.700 /mm3 sirkulasi perifer ( cek nadi perifer,
3. Hematokrit 24% oedem)
4. Trombosit 201.000 /mm3 2. mengkaji skala nyeri
3. menginspeksi kulit dan palpasi
3
 anggota badan
4. mengatur posisi klien
5. mengevaluasi nadi
6. memberikan terapi antikoagulan

Evaluasi :
S : klien mengatakan kepalanya masih
pusing dan lemas
- Skala nyeri 5
- Klien mengatakan kulitnya kering

O : klien terlihat meringis ksakitan

- Klien terlihat menggaruk kulitnya

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
DiagnosIS Keperawatan:
DISABILITY
1. Intoleransi aktivitas
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran : √ CM  Apatis  Somnolen
Soporo koma  Koma Intervensi :
1.
GCS : E : 4 M: 6 V:5
2.
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint 3.
4.
 Midriasis
5.
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm
Implementasi :
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
1.
Kekutan otot : 2.
3.
Keluhan Lain :
4.
5.
Pemeriksaan penunjang :
Evaluasi :
S :

O :

A :

P :

Diagnosis Keperawatan:
EXPOSURE
1. hipervolemia

4
Deformitas :  Ya √ Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya √ Tidak 1. Terbebas dari edema
Abrasi :  Ya √ Tidak 2. Bunyi nafas bersih,tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak adanya dipsnea
Laserasi : Ya √ Tidak 3. TTV dalam batas normal
Edema : √ Ya  Tidak
Keluhan Lain: Intervensi :
- klien ada edema di bagian 1. Kaji status cairan ; timbang berat
muka dan ekstermitas badan,keseimbangan masukan dan
bawah haluaran, turgor kulit dan adanya
edema
2. Observasi tanda-tandavital
3. Batasi masukan cairan
4. Monitor status cairan intake dan
output
4. Identifikasi sumber potensial cairan
5. Jelaskan pada klien dan keluarga
rasional pembatasan cairan
6. kolaborasi dalam pemberian terapi
obat lasik

Implementasi :
1. mengkaji status cairan ; timbang
berat badan,keseimbangan masukan
dan haluaran, turgor kulit dan
adanya edema
2. mengobservasi tanda-tanda vital
3. membetasi masukan cairan
4. memonitor status cairan masuk dan
keluar
5. menjelaskan kepada keluarga
mengenai pembatasan cairan
6. berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat lasik

Evaluasi :
S : klien mengatakan berat badannya
bertambah dari 63 kg ke 70kg
- Klien megatakan urinenya hanya
keluar sedikit

O : - klien terlihat gelisah

- Klien terlihat sesak nafas
- Urine klien hanya 300 cc
- Bengkak di muka dan
ekstermitas bawah

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

5
 SECONDARY ASSESMENT

Diagnosis Keperawatan:
1. Regimen terapetik inefektif b/d…
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d …
3. ………
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Tn. A datang ke IGD rumah sakit dr suyoto,
Intervensi :
dengan keluhan nyeri pinggang hingga ke perut
1.
seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10), 2.
3.
nyeri berlangsung ± 10-15 menit, hilang timbul
4.
selama 5 menit, tidak masuk makanan, muntah 5.
berwarna hitam pekat dan BAB berwarna hitam,
Implementasi :
pasien juga mengatakan lemas letih, BB sebelum 1.
2.
masuk RS 63 setelah masuk RS 70, nyeri dirasakan
3.
bertambah pada saat beraktivitas. Tn. A juga 4.
5.
mengeluh sesak nafas dan bengkak pada bagian
muka dan kaki Evaluasi :
S :

O :

A :
Alergi : tidak ada
P :
Medikasi :
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Furosemide 1Anplx40ml
- Ca bicarborat 3x1gr
- Bicnat 3x1gr
- Lansoprazole 1x30ml
- Inbbion 2x1gr
- Amplodipin 1x10ml
- Asam polat 1x5ml
- Lasik 10 gr 1x2
- Diit Rendah protein 40gr, Rendah
garam 40gr
- HD 2x seminggu pada hari Rabu dan
Sabtu
- Rencanakan untuk pemasangan doubel
6
 lumen, tanggal 4 november 2021

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Menurut keluarga klien memiliki riwayat Hipertensi
sejak 2 th yang lalu. Kemudian riwayat 1 th yang lalu
klien sering minum obat. Klien sekarang adalah
rawatan ke 2 klien didiagnosa dokter CKD
Hipertensi, klien pernah dirawat di Rumah Sakit
Islam Jakarta dengan diagnosa : CKD Hipertensi.
Kemudian riwayat pemakain obat selama 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit : Amlodipine 1x10 gr

Makan Minum Terakhir: :

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
BP : 180/100 N : 60x/mnt S: 36,7 c
RR : 41 x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Intervensi :
Dada:
1.
Inspeksi ... ... 2.
3.
Palpasi ... ...
4.
Perkusi ... ... 5.
Auskultasi ... ...
Implementasi :
Abdomen: 1.
2.
Inspeksi ... ...
3.
Palpasi ... ... 4.
5.
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ... Evaluasi :
S :
Pelvis:
Inspeksi ... ... O :
Palpasi ... ...
A :
Ektremitas Atas/Bawah: P :

7
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG √ EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... LAB
Hasil :

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hematologi pemeriksaan darah
1 Hematologi
1.1 Hemoglobin 8.3 g/dl 12-18
1.2 Leukosit 5.700 /mm3 4000-10000
1.3 Hematorik 24 % 37-48
1.4 Trombosit 201.000 /mm3 150000-
400000
Kimia
2 Ureum 142 mg/dl 20-40
3 Kreatinin 8.0 mg/dl 0.3-1.5
4 SGPT 12 U/L <32
5 Gula darah sewaktu 139 mg/dl <150
6 Elektrolit
6.1 Natrium 139.67 mg/dl 138-145
6.2 Kalium 4.76 mg/dl 3.5-5.1
6.3 Klorida 112.08 mg/dl 96-110

 Pemeriksaan X-RAY

(Thoraks PA) View

errect : Simetris
Hasil :
Apke pulmo
Cor : ctr
0.62
Kesan : Normal Chest X Ray
 Pemeriksaan EKG (Elektro
Cardio Gram) Synus Rhytm
Heart Rate 60bpm

Tanggal Pengkajian : Tanda Tangan Pengkaji:

8
Jam :

Nama Terang :
Keterangan :

INTERVENSI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SOAP

TAMBAHKAN EVALUASI ANALISA PELAYANAN DALAM BENTUK SWOT

9
10