SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.

I/B/2012
Lampiran 7
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tgl : 16 Desember 2021 Jam : 00.46

No. Rekam Medik : 287712
Nama Lengkap : Alfia Azzahra
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 20 Juli 2008 / 13 tahun
Alamat : Jln. Kampung Parang Tompo Sappa
Rujukan : -
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Nn. Naura (kakak kandung)
Alamat : Jln. Kampung Parang Tompo Sappa
Transportasi waktu datang : Menggunakan kendaraan pribadi
Alasan masuk : nyeri perut

RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas 3
Bebas B. Usaha bernafas
Trachea di tengah : Ya 0
 Resusitasi :
 Re-evaluasi : C. Tekanan darah
2. Masalah Keperawatan : -
4
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
B. Breathing D. Pengisian kapiler
1. Fungsi pernapasan 2
 Dada simetris : Ya
 Sesak nafas : Ya E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Respirasi : 26x / mnt 5
 Krepitasi : Tidak
 Suara nafas : TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) =
- Kanan : Jelas 14
- Kiri : Jelas
 Saturasi O2 : 90 %
Pada : Suhu ruangan Nasal canule
NRB Lainnya
Assesment :
 Resusitasi :
 Re-evaluasi :
2. Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif b/d hambatan
upaya napas (nyeri yang dirasakan)
3. Intervensi/implementasi :
Tujuan Intervensi Impelementasi
Setelah Manajemen Manajemen
jalan napas jalan napas
dilakukan
Observasi 1. Monitor pola
tindakan 1. Monitor napas
pola (frekuensi,
keperawatan
 selama 6 jam napas usaha napas) REAKSI PUPIL
(frekuensi Hasil :
diharapkan  Ukuran : Kanan/kiri simetris
, usaha P : 26 x/i
pola napas napas) Menggunakan  Pupil : Isokor
Terapeutik otot bantu  Bereaksi terhadap reflex cahaya
membaik
1. Posisikan pernapasan
dengan kriteria semi dengan
fowler menggunakan
hasil :
2. berikan mulut
1. Dispnea minum air 2. Posisikan
menurun hangat semi fowler
Hasil :
2. Penggunaan Telah
otot bantu diberikan
posisi semi
napas
fowler
menurun (setengah
3. Frekuensi duduk)
3. Berikan
napas
minum air
membaik hangat
Hasil :
Pasien
kooperatif

4. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan merasa sesak napas
O:
- Pasien tampak menggunakan otot bantu napas
- P : 26 x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Tetap berikan posisi semi fowler

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 108/70 mmHg
 Nadi : 115 x / mnt
Kuat
 Suhu Axilla : 36,5 oC
 Temperatur Kulit : Dingin
  Gambaran Kulit : Normal
 Assesment :
 Resusitasi :
 Re-evaluasi :
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi/implementasi :
4. Evaluasi :
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive :
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi Keperawatan :
4. Evaluasi :
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :-
Hiperthermia : S : 36,5℃
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi / Implementasi :
4. Evaluasi :
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Ya, lokasi, perut bagian bawah Intensitas (0-10) skala 3
Jenis : Akut

0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
         


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Nyeri pada bagian perut, serta nyeri pada saat BAK.
b. A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan tidak ada alergi baik makanan maupun obat-obatan
c. M : Medications (pengobatan)
Pasien tidak mengkonsumsi obat
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sebelumnya
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan makanan yang dikonsumsi terakhir kali yaitu mie
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

a. O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Saat bergerak, dan ditekan
b. P : Provokatif (penyebab)
Pada saat bergerak
c. Q : Quality (kualitas)
Seperti tertusuk-tusuk
d. R : Radiation (paparan)
Perut
e. S : Severity ( tingkat keparahan)
Skala 3
f. T : Timing (waktu)
Hilang timbul

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 115 x/menit
Frekuensi Napas : 26 x/menit
Tekanan darah : mmHg
Suhu tubuh : ℃

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
1) Kulit kepala : tidak ada pembengkakan, tampak bersih
2) Mata : sklera putih, konjungtiva tidak anemis, terdapat
lingkaran hitam di sekitar mata, terlihat sayu.
3) Telinga : simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.
4) Hidung : tidak ada benjolan
5) Mulut dan gigi : gigi masih lengkap
6) Wajah : tidak oedem, tidak pucat, pasien terlihat
meringiskesakitan, pasien terlihat melindungi area nyeri
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler, tidak ada suara tambahan.
d. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : suara redup
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 reguler
e. Abdomen
Inspeksi : perut pasien tampak datar
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut
Perkusi :-
f. Pelvis : tidak dikaji
g. Perineum dan rektum : tidak dikaji
h. Genitalia :
i. Ekstremitas : Ekstremitas lengkap, tidak terlihat oedem maupun lesi. Akral
teraba dingin, CRT <2 detik
j. Neurologis
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

1. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Niali normal

NEUT% 74,1 % 50,0-70,0
LYMPH% 15,6 % 25,0-40,0
EO% 4,3 % 2,0-4,0
MCV 78,5 fl 79,0-99,0
RDW-SD 35,6 fl 39,0-52,0

2. PENGOBATAN
a. Jam 00.46 : IFD RL 20 tts/i
b. PCT 440mg/IV

ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS :

- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian perut

- Pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul

DO :

- Skala nyeri 3
- Pasien tampak memegang area nyeri
Nyeri akut b/d agens pencedara
fisiologis
PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri Manajemen nyeri

dilakukan
Observasi 1. Identifikasi lokasi,
tindakan karakteristik,
1. Identifikasi lokasi,
keperawatan durasi, frekuensi,
karakteristik, durasi,
selama 6 jam kualitas, dan
frekuensi, kualitas,
diharapkan intensitas nyeri
dan intensitas nyeri
tingkat nyeri Hasil :
2. Identifikasi skala nyeri
menurun
3. Identifikasi faktor yang P: saat bergerak
dengan kriteria memperberat dan Q: tertusuk-tusuk
hasil : memperingan nyeri R: Abdomen
Terapeutik : S: 63
1. Keluhan
T: hilang timbul
nyeri 1. Berikan teknik
2. Identifikasi skala
menurun nonfarmakologis
nyeri
2. Meringis untuk mengurangi
Hasil : skala nyeri 3
menurun rasa nyeri
3. Identifikasi faktor
2. Fasilitasi istirahat dan
yang memperberat
tidur
dan memperingan
Kolaborasi :
nyeri
Kolaborasi pemberian Hasil : yang
analgetic memperberat nyeri
pada saat pasien
bergerak dan yang
memperingan nyeri
pada saat pasien
 istirahat
4. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil : telah
diajarkan teknik
relaksasi napas
dalam
5. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Hasil : pasien telah
dianjurkan untuk
istirahat

EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

1 Nyeri akut S:

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut

O:

P: saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: Abdomen
S: 3
T: hilang timbul
A:

Masalah nelum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

- Fasilitasi istirahat dan tidur

MAHASISWA

ULFIYANA.R (200405)