ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI

PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L Nama : Tn. D
Tanggal lahir : 18-11-1988 Status Perkawinan : Menikah
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Alamat : Ds.Pager
Pekerjaan : IRT Hubungan dengan klien : Suami
Agama : Islam
Alamat : Ds.Pager
MRS Tanggal :
Dx Masuk :
Pengkajian tanggal : 14 Januari 2021
Waktu pengkajian : 14.00

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 hari yang lalu dan batuk-batuk namun tidak
berdahak terjadi setelah membantu suaminya membersihkan rumah karena akan dilakukan
renovasi pada rumahnya, saat pengkajian pasien mengatakan memiliki alergi dengan debu
tidak bisa terlalu banyak aktifitas dan kecapekan. Pasien juga mengatakan belum
memberikan obat apapun dan belum memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan setempat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat asma sejak kecil
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Paseien mengatakan di keluarganya ada yang menderita penyakit asma dan
hipertensi yaitu ibunya
KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Composmentis Respon Px : Kooperatif
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmhg RR : 30x/menit
Nadi : 105x/menit Suhu : 36,7ºC
II. PENGKAJIAN SISTEM
1. B1 (BREATING)
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, terdapat tarikan otot intercosta, pernafasan cuping hidung, RR :
30x/mnt, napas dangkal, terlihat saat inspirasi memendek saat ekspirasi memanjang.
Palpasi :
Vocal vremitus kanan dan kiri sama
Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :
Terdengar suara tambahan wheezing (+,+)
2. B2 (BLOOD)
Inspeksi :
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak terjadi sianosis, tidak
anemis, CRT < 2 detik
Palpasi :
Frekuensi denyut nadi 105x/mnt, ictus cardis teraba di intercosta ke 5
Perkusi :
Suara pekak pada jantung
Auskultasi :
Bunyi jangtung s1, s2 tunggal lup dup
3. B3 (BRAIN)
Inspeksi :
Kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6, bentuk wajah simetris, wajah tampak lemas
Palpasi :
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada area kepala
4. B4 (BLADDER)
Inspeksi :
Tidak terpasang alat bantu
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
5. B5 (BOWEL)
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris, tidak ada jejas, BAB 1x/hari konsistensi lunak
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Bunyi tympani
Auskultasi :
Bising usus terdengar 15x/menit
6. B6 (BONE)
Palpasi :
Turgor kulit baik, akral hangat kering dan merah, tidak ada perubahan bentuk tulang
Kekuatan otot ka/ki : 5 5 , ROM ka/ki : aktif
5 5
 ANALISA DATA

NO
DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
Dx
1. DS : Alergen (Debu) Pola nafas tidak
Pasien mengatakan sesak napas, batuk- efektif
batuk namun tidak berdahak , pasien
mengatakan alergi dengan debu Masuk ke saluran
pernapasan
DO :
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak susah bernapas, Iritasi saluran
terdapat tarikan otot intercosta, pernapasan
pernafasan cuping hidung, napas
dangkal, terlihat saat inspirasi
memendek saat ekspirasi Reaksi inflamasi
memanjang.
 Terdengar suara wheezing (+,+)
 Akral hangat kering dan merah Hipertopi bronkus
 Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmhg Penyempitan saluran
RR : 30x/menit pernapasan
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36,7ºC

Pola Napas Tidak

Efektif
 DAFTAR DIAGNOSIS

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan saluran pernafasan

 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI

DX KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Pola Napas Tidak Tujuan : Manajemen Jalan Napas (1.01011)
Efektif (D.0005) Setelah dilakukan Observasi
. tindakan asuhan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
keperawatan selama kedalaman, dan usaha napas)
2x24 jam masalah pola 2. Monitor bunyi tambahan (mis.
napas tidak efektif wheezing)
teratasi Terapeutik
Kriteria Hasil : 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
1. Dipsneu menurun dengan head tilt dan chin lift
2. Penggunaan otot 2. Posisikan semi fowler atau fowler
bantu napas menurun 3. Berikan minuman hangat
3. Pernapasan cuping 4. Berikan teknik Pursed-Lip
hidung menurun Breathing secara perlahan dan
4. Frekuensi napas tekontrol
membaik Edukasi
5. Ortopneu menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/jam, jika tidak kontraindikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Waktu IMPLEMENTASI

1. 14/01/2021 Observasi
Jam : 14.30
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha
napas)
2. Memonitor bunyi tambahan (mis. wheezing)
Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
dan chin lift
2. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
3. Memberikan minuman hangat
4. Memberikan teknik Pursed-Lip Breathing secara perlahan
dan tekontrol
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/jam, jika tidak
kontraindikasi
2. 15/01/2021 Observasi
Jam : 09.00
1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha
napas)
2. Memonitor bunyi tambahan (mis. wheezing)
Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
dan chin lift
2. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
3. Memberikan minuman hangat
4. Memberikan teknik Pursed-Lip Breathing secara perlahan
dan tekontrol
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/jam, jika tidak
kontraindikasi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa EVALUASI

14/01/2021 Pola nafas tidak S:
Jam :
efektif berhubungan Pasien mengatakan nyaman saat diberikan posisi
15.00
dengan semi fowler namun masih terasa sesak napas, batuk-
penyempitan batuk masih ada namun terasa sedikit lega saat
saluran pernafasan diberikan minum hangat
O:
 Pasien masih tampak lemas
 Pasien masih tampak sulit bernapas dan sedikit
terengah-engah
 Pasien tampak sedikit nyaman diberikan posisi
semi fowler
 Masih tampak adanya pernafasan cuping
hidung dan masih tampak penggunaan otot
bantu napas
 Pasien tampak kooperatif saat diberikan teknik
Pursed-Lip Breathing secara perlahan dan
tekontrol
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80mmhg
N : 98x/meni
RR : 28x/menit
S : 36,5ºC
 Napas masih dangkal , akral hangat kering dan
merah
 Masih terdengar bunyi napas wheezing (+,+)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan
usaha napas)
2. Monitor bunyi tambahan (mis. Wheezing)
3. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/jam, jika
 tidak kontraindikasi
4. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
5. Memberikan teknik Pursed-Lip Breathing
secara perlahan dan tekontrol,
15/01/202 Pola nafas tidak S:
Jam :
efektif berhubungan Pasien mengatakan nyaman saat diberikan teknik
10.00 WIB
dengan Pursed-Lip Breathing dan tambahan nebulizer
penyempitan (ventolin), sesak nafasnya berkurang dan sedikit
saluran pernafasan plong dari hari kemarin,
O:
 Pasien masih sedikit tampak lemas
 Pasien sudah tampak tidak terlalu susah
bernafas
 Pasien tampak nyaman saat diberikan posisi
semi fowler
 Tidak tampak pernapasan cuping hidung
 Pasien tampak kooperatif saat diberikan teknik
Pursed-Lip Breathing secara perlahan dan
terkontrol
 Pasien tampak kooperatif saat dibantu
pemberian nebulizer (ventolin)
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80mmhg
N : 87x/meni
RR : 25x/menit
S : 36,4ºC
 Akral hangat kering dan merah
 Tidak terdengar suara tambahan wheezing
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan
usaha napas)
2. Menganjurkan posisi semi fowler atau fowler,
3. Menganjurkan melakukan teknik Pursed-Lip
Breathing secara perlahan dan tekontrol.
4. Menganjurkan untuk menghindari faktor
pencetus terjadinya asma ( debu ).