ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PSIKIATRI

DENGAN PERILAKU KEKERASAN

OLEH KELOMPOK II

NAMA KELOMPOK : 1. BERNADETH FEREIRRA

2. DESTAMAYA BAISILA

3. HERMANUS P.H. BEKAK

4. INCE N. OTU

5. KAMELIA R. NAWU LIGA

6. MARIA K.S. ALUPAN

7. MELKI K.R. KERETANA

8. ROSA KRISANTI D. LENDO

9. YUNNY F. SAMENE

KELAS/SEMESTER : B/VI (Enam)

PRODI : S1-KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2021
 KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No . Rekam Medis

Agama :Kristen protestan

Pekerjaan : wiraswasta

Diagnosis medis :

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Sumber informasi :

Umur :

Pendidikan : SMA

Alamat : liliba

TRIAGE P2

GENERAL IMPRESSION

Keluhan utama : pasien datang dengan gelisah, mengamuk dan sering marah-marah.

AIRWAY

Jalan nafas : paten tidak paten

Obstruksi : lidah cairan benda asing lain-lain sebutkan……

Suara nafas : stridor snoring gurgling lain-lain

Diagnosa keperawatan :
1.ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d

BREATHING

Gerakan dada : semetris asimetris

Irama napas: cepat dangkal normal

Pola napas : teratur tidak teratur

Retraksi otot dada : ada tidak ada

Sesak napas : ada tidak ada RR 28 x/mnt

Keluhan lain :…………….

Diagnosis keperawatan

1.ketidakefektifan pola napas b/d hambatan upaya napas

CIRCULATION

Pendarahan : ya tidak

Jika ya : sebutkan lokasinya………………

Arteri vena perkiraan jumlah perdarahan

Nadi : teraba tidak teraba frekuensi nadi 80 x/mnt lemah kuat

Sianosis : ya tidak ada

CRT : ˂ 2 detik > 2 detik

Akral : dingin hangat

Tekanan darah :120/80 mmHg

Keluhan lain…………..

Diagnosis keperawatan
1.penurunan curah jantung b/d

2.infektif perfusi jaringan b/d

Disabillity

Respon : aler t verbal pain unrespon

Kesadaran : CM delirium somnolen ………………….

GCS : eye 4 verbal 5 motorik 6

Refleks cahaya : ada tidak ada

Pupil : isokor unisokor pinpoint medriasis

Keluhan lain :

EXPOSURE

Deformitas : ya tidak

Contusio : ya tidak

Abrasi : ya tidak

Penetrasi : ya tidak

Laserasi : ya tidak

Edema : ya tidak

Keluhan lain : …………

ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini :
Alergi : -
Medikasi : -
Riwayat penyakit sebelumnya : pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada tanhun 2012
dengan keluhan yang sama
Makan minum terakhir : -
Even/peristiwa penyebab : kurang perhatian dari keluarga
Tanda vital :
BP : 120/80 mmHg N: 80 x/m S : 36°c RR : 28 x\m
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : frekuensi napas cepat
Abdomen
Inspeksi : simetris,tidak ada pembengkakan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : bunyi usus normal 15x/m
Pelvis
Inspeksi : -
Palpasi :-
Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : simetris
Palpasi : -
Punggung
Inspeksi : simetris
Palpasi : -
Neurologis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Rongten CT-Scan USG EKG Endoskopi lain-lain ….
Tanggal pengkajian : 25 Juni 2021
Jam :
Keteragan :

ANALISA DATA

No TANGAL DATA (DS, DO) MASLAH MASLAH

29 -03-2021 Ds : Px datang dengan Pola napas tidak kecemasan
gelisah, mengamuk dan efeketif
sering marah-marah.

Do : - pola naps
abnormal
- Tekanan expirasi
dan inspirasi
menurun
- Ekskursi
berubah

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (SDKI)

B. INTERVENSI (goal/obyektif/criteria hasil sesuai; SDKI,SLKI dan SIKI.

No SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Tindakan

efektif b/d kecemasan asuhan keperawatan Observasi :
selama 1×24 jam  Monitor frekuensi ,
dihararapkam : Pola irama, kedalaman dan
nafas membaik dengan usaha nafas
kriteria hasil :  Monitor bunyi napas
 Tekanan tambahan (mis.
ekspirasi Gurgling, mengi,
meningkat whzeezing, ronki
 Tekanan kering)
inspirasi Terapeutik:
meningkat  Pertahankan kepatenan
 Dispnea jalan napas dengan
menurun head-tilte dan chin-lift
 Posisikan semi fowler
atau fowler
 Berikan minuman
hangat
Edukasi :
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
No Hari /Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
29 -03-2021 Pola nafas tidak Tindakan S : Px
efektif b/d Observasi : mengatakan
kecemasan  Memonitor tidak ada
frekuensi , irama, nyeri
kedalaman dan usaha O: -px tidak
nafas tampak
 Memonitor bunyi gelisah
napas tambahan (mis. mengamuk
Gurgling, mengi, lagi
whzeezing, ronki A: masalah
kering) teratasi
Terapeutik: P :
 Mempertahankan intervensi
kepatenan jalan di
napas dengan head- dihentikan
tilte dan chin-lift
 Memposisikan semi
fowler atau fowler
 Memberikan
minuman hangat
Edukasi :
Kolaborasi :
 Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu