Nama : Eka Windasari

NIM. : 201701199

Kelas : 3E s1 Keperawatan

Konsep asuhan keperawatan dengan kasus digigit ular

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
a) Identitas pasien : nama, umur, jenis, kelamin, Agama, nomor RM,Mrs
DX, dalam identitas pasien yang perlu diperhatikan yaitu pekerjaan
pasien (petani) dan alamat (lingkungan rawa-rawa).
b) Identitas penanggung jawab: nama, umur, pekerjaan, hubungan dengan
pasien.
 Keluhan utama : keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien
Biasanya seperti mual muntah, nyeri, merah pada daerah gigitan, demam,
gatal-gatal dan sesak nafas.
 Riwayat penyakit sekarang : bagian ekstremitas digigit ular terasa panas
disertai sesak, setelah dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan bekas
gigitan Luka yang bengkak.
 Riwayat penyakit dahulu : tanyakan kepada klien Apakah pernah atau
tidak menderita Penyakit ini sebelumnya dan ada atau tidak riwayat
pemakaian obat-obatan.
 Riwayat penyakit keluarga : ditanyakan kepada keluarga yang menderita
penyakit apakah ada yang menderita penyakit yang sama atau tidak.
B. Primary survey
 Airway : jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada
sputum, tidak ada darah.
  Breathing : peningkatan respiratory, nafas dangkal, distress
pernafasan, kelemahan otot pernafasan, sianosis, penggunaan otot
bantu nafas.
 Circulation : penurunan curah jantung, gelisah, letargis, takikardi,
pendarahan ekstremitas pada gigitan,akral dingin, sakit kepala,
pingsan, pusing, keringat banyak, mata kunang-kunang, CTR lebih
dari 3 detik, bunyi jantung normal, HR menurun.
 Disability : dapat terjadi penurunan kesadaran (445), somnolen, pupil
isokor (2mm).
 Exposure : tidak/ada pendarahan pada luka gigitan ular, adanya edema
pada luka, memar.
C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : somnolen
GCS : 13
TD : normal atau hipertensi
N/S : 100/36°C
RR : Normal atau meningkat
 Kepala: bentuk mesocephal, bersih dan hitam.
 Mata: simetris, konjungtiva normal, sklera normal, tidak ada edema,
mata kunang-kunang.
 Hidung : simetris, tidak ada sekret, bersih, penciuman normal.
 Telinga: simetris, pendengaran normal dan bersih.
 Mulut dan Gigi : mukosa lembab, tidak ada gigi karier, lidah bersih.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada bekas luka.
 Dada
Paru-paru: vokal fremitus teraba kanan kiri, suara sonor, vesikuler.
Jantung: ictus cordis tidak tampak, teraba ictus cordis di SIC V dan VI,
suara pekak, terdengar S1 dan S2 normal.
 Abdomen : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus 10
x/mnt, tympani.
  Genetalia : normal tidak ada kelainan.
 Ekstremitas : ekstremitas atas terpasang infus NaCl 0,9% tidak edema.
pada ekstremitas bawah akral dingin, bengkak luka pada gigitan, nyari
pada luka.

II. DIAGNOSA

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

kelemahan otot pernafasan dibuktikan dengan penggunaan otot bantu
nafas.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan tampak
gelisah, respirasi meningkat dan Nadi meningkat.
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadilan kuatan pertahanan tubuh
primer.

III. INTERVENSI

No Tujuan & kriteria hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan Objektif

keperawatan selama 1 x 24
 Monitor pola nafas ( frekuensi,
jam diharapkan pola nafas
kedalaman, usaha nafas)
efektif dengan kriteria
 Monitor bunyi nafas tambahan.
hasil penggunaan otot
 Monitor sputum ( jumlah,
bantu nafas menurun.
warna,aroma)

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

dengan head-tilt dan chin-lift.
 Posisikan semi-fowler/fowler.
 berikan Minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
 dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
menghisap endotrakeal.
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep McGill.
 Berikan oksigen Jika perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

Jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran mukolitik Jika perlu.

2 Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 1 x
 Identifikasi saat tingkat Ansietas
24 jam diharapkan ansietas
berubah
berkurang dengan kriteria
 Identifikasi kemampuan pengambilan
hasil : perilaku gelisah
keputusan
menurun, respiratori
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
menurun, frekuensi nadi
atau nonverbal)
menurun.
Terapiutik

 Ciptakan suasana terapeutik untuk

menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan Jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

 Jelaskan prosedur termasuk sensasi

yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien Jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif sesuai kebutuhan
 Anjurkan menggunakan perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan mengalihkan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Melatih teknik relaksasi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

antiansietas jika perlu.
3 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1 kali
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
24 jam diharapkan tidak
dan sistemik
ada infeksi pada luka
dengan kriteria hasil : Terapiutik
nafsu makan meningkat,
 Batasi jumlah pengunjung
demam menurun,
 Berikan perawatan kulit pada area
kemerahan menurun, dan
edema
bengkak menurun.
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Anjurkan peningkatan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian imunisasi Jika

perlu.
IV. IMPLEMENTASI

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah yang sesuai dengan kondisi pasien
saat ini.

V. EVALUASI

Setelah dilakukan implementasi diharapkan pola nafas efektif, tidak ada ansietas
dan tidak terjadi infeksi pada pasien.