PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 00473429 Diagnosa Medis : ADHF

IDENTITAS

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki (L) Umur : 46 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak napas
Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan datang untuk kontrol Jantung di Poli klinik jantung, saat mau pulang
pasien sesak napas dan nyeri dada. Pasien mengatakan Perna di rawat di acvicu 1 minggu yang lalu dengan
keluahan yang sama Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) : Baik Tidak Baik

AIRWAY DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernapasan) d.d dispnea, penggunaan
otot bantu pernapasan
Jalan Nafas : Paten Tdk Paten Kriteria Hasil : Setelah dilakukan intervensi
Obstruksi : Lidah Cairan keperawatan selama 1x5 jam maka pola nafas
membaik dengan kriteria hasil :
Benda Asing N/A 1) Dyspnea menurun
Suara Nafas : ...... Snoring Gurgling 2) Penggunaan otot bantu nafas menurun
3) Frekuensi nafas membaik/dalam batas normal:
Keluhan Lain : .........
20 X/menit
Intervensi :
1. Manajemen jalan nafas
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift (jaw-trusth jika curiga
trauma servikal)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat, jika perlu
4) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
5) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
6) Keluarkan sumbatan benda padat dengan
fersep McGill
7) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
BREATHING DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gerakan Dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil : ...........

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : x/mnt
Keluhan Lain : ...........
CIRCULATION DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nadi : Teraba Tidak Teraba Kriteria Hasil : ...........
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain :
 Respon : Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : ...........
Kesadaran : CM Delerium Somnolen Intervensi :
GCS : Eye Verbal Motorik
Pupil : I sokor Unisokor Pinpoint
Medriasis
Reflek Cahaya : Ada Tidak ada
Keluhan Lain :
EXPOSURE DIAGNOSA KEPERAWATAN
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : ...........
Contusio : Ya Tidak Intervensi :
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain :
ANAMNESA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Riwayat Penyakit Saat ini : Pasien mengatakan Kriteria Hasil : ...........
mempunyai penyakit jantung Intervensi :
Alergi : tidak ada
Medikal : rutin kontrol penyakit jantung, obat yang
SECONDARY SURVEY

dikonsumsi : Furosemid, Concor/bisoprolol, Vip

Albumin)
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan
mempunyai penyakit jantung
Makan Minum Terakhir : Siang jam 4. 00
Tanda Vital : TD : 126/64mmHg, N : 85 x/menit, RR :
24 x/menit, S : 36,5 oC

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil : ...........
Inpeksi : Bentuk Kepala simetris, warna rambut hitam, Intervensi :
kebersihan rambut : bersih
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)
Dada :
Inpeksi : bentuk dada simetris, jenis pernapasan
dada/diafragma, penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)
Perkusi : Suara paru-paru sonor
Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler
Abdomen :
Inpeksi : warna kulit merata, Asites (-)
Auskultasi : peristaltik usus 8 kali
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)
Perkusi : cairan (-), bunyi redup
Pelvis :
Inpeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
Ektremitas Atas/Bawah :
Inpeksi : ROM aktif, simetris, jumlah jari lengkap,
CRT < 2 detik
Palpasi : Nyeri (-), Massa (-), kekuatan otot 5
Punggung :
Inpeksi : bentuk normal
Palpasi : tidak ada fraktur vertebra
Neurologis : normal/tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DIAGNOSA KEPERAWATAN
RONTGEN CT SCAN USG EKG Kriteria Hasil : ...........
ENDOSKOPI Lain-lain, ...... Intervensi :
Hasil :
Terpasan Nacl 20 tetes
Furosemid, Concor/bisoprolol, Vip Albumin)

WBC 23,92 + 3,8 - 10,6 Tanda Tangan Pengkaji :

 RESUME

No. Rekam Medis : 00 47 34 29

Diagnosa Medis : ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

1) Biodata Pasien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki (L)
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wirasuasta
Sumber Informasi : Istri Pasien dan pasien
Alamat :
2) Pengkajian Primer
a) Circulation
Nadi teraba, Tanda Vital : TD : 126/64mmHg, N : 85 x/menit, RR : 24 x/menit,
S: 36,5 oC, CRT < 2 detik, terpasang infus RL 20 tts/menit
b) Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
c) Breathing
RR : 24 x/menit, SPO2 : 94 %, Pasien tampak sesak napas, penggunaan otot
bantu pernapasan, reflek batuk ada, O2 5 lpm.
d) Disability
Kesadaran Compos Mentis, KU : lemah, GCS : 15 E;4 V;5 M:6
e) Exsposure
Tidak terdapat jejas luka ataupun pendarahan
3) Pengkajian Sekunder
a) Anamnese
Riwayat Penyakit Saat ini : Pasien mengatakan mempunyai penyakit jantung
Alergi : tidak ada
Medikal : rutin kontrol penyakit jantung
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan mempunyai penyakit jantung
sejak tahun
 Makan Minum Terakhir : Siang jam 4 00
b) Pemeriksaan Fisik
Ku pasien : Lemah
Tanda Vital : TD : 126/64 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 24 x/menit, S: 36,5 oC
SPO2 : 94 %, O2 nasal kanul 5 lpm
Pemeriksaan Head to toe :

Dada :

Inpeksi : bentuk dada simetris, jenis pernapasan dada/diafragma, penggunaan otot

bantu napas, CRT < 2 detik

Palpasi : Nyeri (-), Massa (-)

Perkusi : Suara paru-paru sonor

Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler

4) Diagnosa Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan) d.d
dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan
5) Intervensi Keperawatan
Manajemen jalan nafas
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
trusth jika curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat, jika perlu
4) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
6) Implementasi jam 4.00
Observasi

1) Mengidentifikasi kemampuan batuk

Respon: Pasien merasa sesak saat batuk
2) Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Respon : Frekuensi napas 26x/m, menggunakan otot bantu pernapasan
Terapeutik
3) Mengatur posisi semi fowler
Respon: Pasien merasa nyaman, dyspnea menurun
Edukasi
4) Menganjurkan untuk mempertahankan posisi
Respon : Dispnea berkurang
5) Anjurkan mempertahankan agar O2 tetap terpasang
Respon : Pasien bersedia mengikuti instruksi dari perawat
Kolaborasi
6) Memberikan oksigen sungkup 5 Lpm
Respon : Pasien mengatakan sesak berkurang, dispnea menurun
7) Memberikan cairan RL 20 Tpm dan obat ISDN 5 mg 3x1 (SL)
8) Evaluasi jam 18.30

S:
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh batuk kadang-kadang
O:
- TD : 126/64 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 85 x/menit
- Suhu : 36,5 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
Manajemen jalan nafas
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
trusth jika curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat, jika perlu
4) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
5) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
6) Keluarkan sumbatan benda padat dengan fersep McGill
7) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu