PENGKAJIAN

Aulia Shara Safitra

 KASUS CIDERA KEPALA
Seorang klien dirawat di ruangan perawatan umum. Klien
sebelumnya datang ke IGD dengan ambulance diantar polisi
karena kasus kecelakaan kendaraan bermotor.
Hasil pengkajian klien tampak selalu memejamkan mata,
tampak laserasi disertai hematoma pada area dahi dan pelipis
kanan, kesadaran menurun, klien membukamata dengan
stimulus suara dan sentuhan pada lengan, bicara tidak jelas
seperti begumam dan menepis tangan perawat ketika
disentuh area luka GCS 11/15
TTV: TD 150/90 mmHg, N 98 x/menit, RR 26x/menit, T 38c
 ANAMNESA
Identitas Pasien dan Nama: Tn. X
penaggung jawab: Berisi nama,
usia, jenis kelamin, alamat. Usia: 23 tahun
Keluhan utama yang sering
Jenis kelamin: pria
menjadi alasan klien untuk Alamat: Jalan Limo
meminta pertolongan.
Penanggung Jawab: Ny. A
Usia: 45 tahun
Jenis kelamin: Wanita
Alamat:Jalan Limo
Hub. Dengan Klien: Ibu
 Riwayat Penyakit Saat Ini
Bagaimana proses terjadinya
penyakit, kecelakaan/jatuh dari
ketinggian?
Adanya trauma pada kepala?
Tingkatan kesadaran/ GCS kurang dari
15?
Adanya konvulsi, muntah, takipnea,
sakit kepala, wajah simetris/tidak,
lemah, luka di kepala, paralisis,
akumulasi sekret di sal. Pernapasan?
Adanya liquor dari hidung/telinga?
Apakah kejang/tidak?
Apakah menggunakan zat
adiktif/tidak, penggunaan alkohol?
Klien sebelumnya datang ke
IGD dengan ambulance
diantar polisi karena kasus
kecelakaan kendaraan
bermotor.
Klien jatuh dari motor dan
tertimpa batu serta trotoar.
Terjadi benturan kepala
bagian dextra
Laserasi dan hematoma di
area dahi dan pelipis bagian
dextra
GCS 11/15 E: 3 V:3 M:5
 Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah sebelumnya pernah Klien sebelumnya pernah jatuh

dirawat?
Pernah mengalai hal yang
sama/cedera kepala
sebelumnya?
Riwayat fraktur?
Riwayat hipertensi?
Penggunaan obat-obatan?
Konsumsi alkohol yang
berlebihan?
dar sepeda 1 tahun lalu dan
mengalami fraktur di bagian
femur dextra.
Klien hanya diobati dengan
pengobatan tradisional dan
sembuh dengan sendirinya.
 RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA
Apakah Keluarga pernah
mengalami hal yang sama?
Adayat riwayat
diabetes/hipertensi/TBC/
penyakit menular dari keluarga?
Klien dan keluarga mengatakan
tidak pernah mengaami penyakit
diabetes, hipertensi ataupun TBC
Keluarga biasanya hanya
mengalami batuk ringan atau
demam.
 Pengkajian Psiko-Sosio-Spritual
Mekanisme koping yang
digunakan klien?
Perubahan peran pada klien
dan keluarga?
Apakah adanya tibul
ketakutan? Rasa cemas?
Gangguan citra diri?
Mudah marah? Apakah tidak
kooperatif?
 PEMERIKSAAN FISIK
Untuk mendukung data pengkajian dan dilakukan permeriksaan
B1-B6 dengan fokus pada B3 yaitu brain dan dihubungkan
dengan keluhan lainnya dari Klien.
 Keadaan Umum
Saat kedaan cedera kepala umumnya
mengalami penurunan kesadaran
Cedera kepala ringan/cedera
otak ringan : GCS 13-15;
Klien cedera kepala sedang

Cedera kepala sedang: GCS 9-12; klien tampak selalu memejamkan mata, tampak laserasi disertai hematoma
pada area dahi dan pelipis kanan, kesadaran menurun, klien membukamata
dengan stimulus suara dan sentuhan pada lengan, bicara tidak jelas seperti
cedera kepala berat : kurang atau begumam dan menepis tangan perawat ketika disentuh area luka GCS 11/15

sama dari GCS 8. TTV: TD 150/90 mmHg, N 98 x/menit, RR 26x/menit, T 38c

Terjadi perubaha tanda-tanda Vital

 Pengkajian B1-B6
Perubahan pada sistem
pernapasan bergantung pada
B1 (breathing)
gradiasi dari perubahan jaringan
cerebral akibat trauma kepala.

Inspeksi: Klien batuk,

peningkatan sputum, sesak nafas,
peningkatan frekuensi nafas.
Auskultasi: Bunyi nafas
Terdapat retraksi dada,
pemgembangan paru tidak tambahan (stridor, ronkhi)
simetris. peningkatan produksi sekret
dan batuk sering didapatkan
Palpasi: Fremitus menurun
dibandingkan dengan sisi yang
pada klien cidera kepala
lain, didapatkan bila melibatkan berat hingga kesadaran
trauma rongga thoraks koma.
 PENGKAJIAN B1-B6
Pengkajian pada sistem
B2 (BLOOD)
kadiovaskuler didapatkan rejatan
(syok) hipovolemik, terjadi pada
cidera kepala sedang dan berat.
TD tidak stabil, nadi badikardi,
takikardi atau aritmia. Frekuensi
nadi cepat dan lemah karena
Beberapa keadaan, trauma kepala
homeostatis tubuh upaya
menyeimbangkan kebutuhan
oksigen perifer
Badikardi terjadi karena tanda
dari perubahan perfusi
jaringan otak
Kulit pucat terjadi adanya
penurunan hemaglobin dlm
darah.
Hipotensi akibat adanya
perubahan perfusi jaringan
dan tanda awal syok.
akan melepas homon ADH yang
berdampak pd kompensasi tbuh
untuk mengeluarkan retensi
garam adan air di tubulus.
Sehingga resiko terjadi gangguan
keseimbangan cairan pada kardio
 Pengkajian B1-B6
Tingkat Kesadaran: pada keadaan
lanjut, Klien cedera kepala biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor,
semikomatosa,B3 (Brain)
sampai koma.
Pemeriksaan fugsi serebral (tahap
lanjut): status mental (obs. Penampilan
Klien, prilaku, gaya bicara, obs. Ekpresi
dan aktivitas motorik pda Klien, biasa
tahap lanjut status mental Klien akab
berubah), Fungsi intelektual (penurunan
ingatan memori), lobus frontal
(kerusakan fungsi kogniif dan psikologis,
ditandai dengan frustasi, sulit konsen,
pelupa, pendendam), hemisfer (perilaku
lambat, sangat hati hati, kelainan
pandang, afasia)
Pemeriksaan Saraf kranial:
Saraf 1: kerusakan fungsi
penciuman, Saraf 2: penurunan
lapangan penglihatan, Saraf 3,4,6:
gangguan mengangkat kelopak
mata, tidak berekasi pada
penyinaran, miosis, Saraf 5:
penurunan gerakan mengunyah,
Saraf 7: presepsi pengecapan
mengalami perubahan, Saraf 8:
perubahan fungsi pendengaran,
Saraf 9 dan 10: penurunan mebuka
mulut dan menelan, Saraf 11:
trauma leher, Saraf 12: indra
pengecapan engalami perubahan
 Pengkajian B1-B6
B3 (brain)
Sistem Motorik: inspeksi
umum: didapatkan hemiplegia
(paralisis pada salh satu sisi),
hemiparesis (kelemahan salah
satu sisi tubuh), tonus oto:
kekuatan otor menurun
Sistem sensorik: dapat terjadi
hemihipestasi
(ketidakmampuan untuk
mengiterpretasikan sensasi)
B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine (warna,
jumlah, karakteristik)
Penurunan jumlah urine dan
peningkatan reteni cairan
akibat menurunnya perfusi
ginjal.
Setelah mengalami cedera
mungkin mengalami
inkontinesia, jika berlajut
menunjukan kerusakan
neurologis.
 Pengkajian B1-B6
B5kesulitan
Adanya (Bowel) menelan,
nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase kuat,
Mual muntah terjadi karena
peningkatan asam lambung.
Pola dekasi biasanya
konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
Pemeriksaan lesi pada mulut,
adakah dehidrasi .
Obs. Bising usus selama 2
menit.
Kelemahan pada seluruh
B6 (Bone)
ekstrimitas.
Kaji warna kulit, kelembpan
dan tugor kulit
Kadang terjadi sianosi akibat
rendahnya kadar
haemoglobin atau syok.
Kadang kulit kemerahan
akibat adanya demam dan
infeksi.
Adanya kesukaran untuk
beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan
sensori atau paralisis.
Daftar pustaka:

Fransisca,Batticaca. 2008. Asuhan

Keperawatan dengan gangguan sistem
pensarafan. Jakarta: Salemba Medika

muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan

Klien dengan Gangguan sistem Pensarafan.
Jakarta: Salemba Medika