STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD H PADJONGA A 1/ 7
DAENG NGALLE
DISAHKAN OLEH,
DIREKTUR
TANGGAL
STANDAR ASUHAN
TERBIT :
KEPERAWATAN
03 JANUARI 2022
dr. H. Asriadi Ali, Sp.N
Nip. 19850716 201101 1 009
PENGERTIAN Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa pneumonia yakni salah satu penyakit infeksi saluran
pernapasan akut (ISPA) dengan gejala batuk dan disertai dengan
sesak napas yang disebabkanagen infeksius seperti virus, bakteri,
mycroplasma (fungil), dan aspirasi substansi asing, berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.
TUJUAN Sebagai acuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan diagnosa pneumonia
Surat Keputusan Direktur RSUD H Padjonga Daeng Ngalle Takalar
KEBIJAKAN Nomor: /445/RSUD-TKL/I/2022 Tentang Penetapan Standar Asuhan
keperawatan RSUD H Padjonga Daeng Ngalle Kabupaten Takalar.
PROSEDUR A. Pengkajian Keperawatan
1. Status fisik
2. Psiko-sosial-spiritual
3. Status ekonomi
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat alergi
6. Penilaian nyeri
7. Penilaian risiko jatuh
8. Kondisi fungsional
9. Skrining nutrisi
10. Kebutuhan edukasi
11. Discharge planing
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan, dibuktikan dengan tidak mampu batuk, sputum
yang berlebih, mengi, ronchi, gelisah.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (mis.infeks),
dibuktikan dengan suhu tubuh di atas normal, kulit merah, kejang,
menggigil, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat.
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient, dibuktikan dengan berat badan menurun
minimal 10% dibawah rentang ideal, nafsu makan menurun.
4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi, dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, meringis, gelisah, nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat, pola nafas berubah.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen, dibuktikan dengan mengeluh
lelah, dispnea saat/setelah aktivitas, sianosis.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

RSUD H PADJONGA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

DAENG NGALLE A 2/ 7

PROSEDUR C. Luaran Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif
 Ekspektasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas neningkat.
 Kriteria hasil : Batuk efektif, produksi sputum menurun,
Mengi menurun, ronchi menurun, gelisah menurun.
2. Hipertermi
 Ekspektasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan termoregulasi pada rentang normal.
 Kriteria hasil : suhu tubuh membaik, menggigil menurun,
kejang menurun, kulit merah menurun, takikardi menurun,
takipnea menurun.
3. Defisit Nutrisi
 Ekspektasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan satus nutrisi membaik.
 Kriteria hasil : berat badan membaik, nafsu makan membaik.
4. Nyeri akut
 Ekspektasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun.
 Kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, meringis menurun,
gelisah menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah
membaik, pola nafas membaik, pola tidur membaik.
5. Intoleransi aktivitas
 Ekspektasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas meningkat.
 Kriteria hasil : saturasi oksigen meningkat, perasaan lelah
menurun, dispnoe menurun, sianosis menurun.
D. Intervensi Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
 Manajemen jalan nafas
a. Observasi
1) Monitor pola napas (ferkuensi, kedalaman, usaha
napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma servical)
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8) Berikan oksigen jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

RSUD H PADJONGA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

DAENG NGALLE A 3/7
PROSEDUR c. Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspectoran,
mukolitik, jika perlu
 Latihan batuk efektif
a. Observasi
1) Identifikasi kemampuan batuk
2) Monitor adanya retensi sputum
3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4) Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan
karakteristik)
b. Terapeutik
1) Atur posisi semi-fowler atau fowler
2) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3) Buang secret pada tempatnya
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian mukolitik/ ekspectoran
2. Hipertermi
 Manajemen hipertermi
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urine
5) Monitor komplikasi akibat hipertermia
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2) Longgarkan atau lepaskan pakaian
3) Berikan cairan oral
4) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
5) Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
6) Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intra vena,
jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD H PADJONGA A 4/7
DAENG NGALLE
PROSEDUR 3. Defisit Nutrisi
 Manajemen Nutrisi
a. Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6) Monitor asupan makanan
7) Monitor berat badan
8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4) Berikan maknan tinggi kalori dan tinggi protein
5) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
c. Edukasi
1) Ajarkan diet yang diprogramkan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
pereda nyeri, antiemetik, jika perlu)
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 Pemantauan Nutrisi
a. Observasi
1) Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi
2) Identifikasi perubahan berat badan
3) Identifikasi kemampuan menelan
4) Identifikasi kelainan eliminasi
5) Monitor mual muntah
6) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b. Terapeutik
1) Timbang berat badan
2) Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. Indeks
massa tubuh, pengukuran pinggang dan ukuran lipatan
kulit)
3) Hitung perubahan berat badan
4) Dokumentasi hasil pemantauan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan nutrisi
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

RSUD H PADJONGA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

DAENG NGALLE A 5/7
PROSEDUR 4. Nyeri akut
 Manajemen Nyeri
a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi ,
kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat tidur
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunkan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Terapi Relaksasi
a. Observasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3) Monitor respons terhadap terapi relaksasi
b. Terapeutik
1) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman,
jika memungkinkan
2) Berikan informasi tretulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

RSUD H PADJONGA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

DAENG NGALLE A 6/7
PROSEDUR c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi
tersedia (mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif
2) Anjurkan mengambil posisi nyaman
3) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
4) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
5) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing)
5. Intoleransi aktivitas
 Manajemen Energi
a. Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama aktivitas
b. Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara, kunjungan)
2) Lakukan latihan rentang gerak aktif dan/atau pasif
3) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau jalan
c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 Dukungan ambulasi
a. Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai aktivitas
4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
b. Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis.tongkat, kruk)
2) Fasilitasi melakukan mobilissi fisik, jika perlu
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PNEUMONIA

RSUD H PADJONGA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

DAENG NGALLE A 7/7
PROSEDUR 3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2) Anjurkan melakukan ambulasi dini
3) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

E. Imlementasi
Implementasi yang dilakukan berdasarkan intervensi yang telah disusun
dan didokumentasikan dalam berkas rekam medik pasien pada lembar
MR.5.a/RI/2019

F. Evaluasi
Dilakukan assessment ulang yang didokumentasikan dalam berkas
rekam medik pasien pada lembar CPPT MR.5/RI/2016 dengan format
SOAP.

PENELAAH KRITIS Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Doengoes Marilin e.et.(2010).Nursing Care Planning,ed.8.
Jakarta:EGC
2. Jong,W.de.(2005).Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC
3. KARS.(2017).Standar Nasional Akreditasi RS Ed.I. Jakarta:Kemenkes
RI
4. Nursalam.(2009).Proses Dan Dokumentasi Keperawatan.
KEPUSTAKAAN Jakarta:Salemba Medika
5. PPNI,T.P.S.(2016).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta:DPW PPNI
6. PPNI,T.P.S.(2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta:DPW PPNI
7. PPNI,T.P.S.(2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta:DPW PPNI