PANDUAN PRAKTIK KLINIK UNSUR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Panduan Praktik Klinik Unsur Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR

ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

1. Pengertian Asuhan keperawatan dengan diagnosa medis PPOK yang merupakan
penyakit pernafasan dengan obstruksi kronis pada aliran udara dengan
varian kasus , komplikasi, dan penyakit penyertannya.
2. Masalah 1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas.
Keperawatan 2. Deficit nutrisi
3. Diagnose 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penyakit
Keperawatan paru obstrutif kronik
2. Deficit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
4. Kriteria Evaluasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kriteria hasil: pola napas
1. Tidak ada dyspnea
2. Tidak ada penggunaan otot bantu napas
3. Frekuensi napas normal
4. Kedalaman nafas normal
Deficit Nutrisi
Kriteria hasil : Status nutrisi
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Berat badan ideal
3. Membrane mukosa lembab
4. Tidak ada diare

5. Intervensi Manajemen jalan nafas

Keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
3. Buang secret dengan memotivasi pasien melakukan batuk efektif
4. Kelola pemberian bronkodilatator
5. Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea jika perlu
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
7. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
8. Berikan oksigen tambahan
9. Ajarkan pasien dan kelurga cara menggunakan oksigen dirumah
10. Berikan oksigen tambahan sesuai perintah
Manajemen nutrisi
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
4. Kolabora dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 jenis nutrient yang dibutuhkan
5. Hentikan pemberian makan melalui selang NGT, jika asupan oral
dapat ditoleransi
6. Observasi Manajemen jalan napas
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan ( mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, Warna, aroma)
4. Monitor kecepatan aliran oksigen
5. Monitor posisi alat terapi oksigen
6. Monitor efektifitas terapi oksigen (Saturasi O2).
7. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
8. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrian
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogatstrik
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

7. Evaluasi 1. Frekuensi, irama pernafasan

2. Ansietas
3. Saturasi oksigen
4. Dyspnea saat istirahat
5. Asupan makanan dan cairan
8. Informasi dan 1. Latihan pernafasan dan batuk efektif
Edukasi 2. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi
3. Ajarkan cara menggunakan inhaler sesuai resep
9. Discharge 1. Ventilasi adekuat untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
planing 2. Masukan nutrisi memenuhi kebutuhan kalori.
3. Bebas infeksi.
4. Proses penyakit dan program terapi dipahami.
10. Nasehat 1. Kontrol sesuai instruksi DPJP
pulang/instruksi 2. Obat diminum teratur.
kontrol 3. Awasi tanda-tanda distress pernafasan.
11. Rehabilitasi 1. Latihan pernafasan
2. Latihan batuk efektif
12. Penelaah kritis Maria Magdalena Yuli Purwati, S.Kep
Yuli Trisnawati, A.Md. Kep
13. Indikator Hari rawat sesuai PPK
Frekuensi pernafasan 18-22 X/menit
Asupan kalori sesuai kebutuhan
14. Kepustakaan PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indomesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR
ASUHAN KEPERAWATAN

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG-BERAT

1. Pengertian Asuhan keperawatan dengan diagnose medis diare Buang air besar
dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari 3x
sehari dengan konsistensi feses yang lebih lembek atau cair dan bersifat
mendadak datangnya serta berlangsung dalam waktu kurang dari 14
hari
Definisi menurut WHO : Buang air besar dengan frekuensi lebih dari
3x dengan konsistensi feses yang lebih lembek atau cair dalam 24 jam
dengan atau tanpa diserati dehidrasi
2. Masalah 1. Kekurangan volume cairan
Keperawatan 2. Mual
3. Diagnose 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
Keperawatan aktif.
2. Mual berhubungan dengan infeksi gastrointestinal
4. Kriteria Evaluasi Kekurangan Volume Cairan
Kriteria hasil
Mual
Kriteria hasil: Tingkat Nausea
1. keluhan mual tidak ada
2. perasaan ingin mual tidak ada
3. frekuensi menelan meningkat

5. Intervensi Manajemen cairan

Keperawatan 1. Catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena jika perlu

Manajemen mual
1. Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual misalnya
kecemasan, ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
4. Anjurkan sering membersihkan mulut
5. Anjurkan penggunakan teknik non-farmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Hypnosis, relaksasi, terapi music dan akupresure)
6. Kriteria Evaluasi Manajemen Cairan

7. Observasi Manajemen cairan

1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, dan tekanan
darah)
2. Monitor berat badan harian

Manajemen Mual
1. Identifikasi pengalaman mual
 2. Identifikasi factor penyebab mual
3. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
4. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Monitor status hidrasi
1. Monitor hemodinamik
2. Observasi tanda-tanda nonverbal ketidaknyamanan
3. Lakukan penilaian terhadap mual.
1. Evaluasi Hidrasi
1. Membrane mukosa lembab
2. Turgor kulit kembali <2 detik
3. Tidak ada penurunan tekanan darah dan peningkatan nadi.
4. Tidak diare
Kontrol mual
Mampu menggunakan teknik pencegahan mual
2. Informasi dan Ajari teknik nonofarmakologi mengatasi mual (teknik relaksasi)
Edukasi
3. Discharge 1. Dorong pola makan sedikit tapi sering.
planning 2. Ajarkan cara mengenali penyebab mual dan diare.
3. Pasien dan keluarga mampu membantu dalam pemberian makanan
yang baik.
4. Nasehat 1. Kontrol sesuai instruksi DPJP
pulang/instruksi 2. Obat diminum teratur.
control 3. Awasi tanda-tanda diare dan kekurangan volume cairan.
5. Rehabilitasi Teknik nonfarmakologi (teknik relaksasi)
Pemenuhan kebutuhan cairan melalui oral.

6. Penelaah kritis Maria Magdalena Yuli Purwati, S.Kep

Yuli Trisnawati, A.Md. Kep
7. Indikator 1. Hari rawat sesuai PPK
2. Frekuensi BAB kembali ke pola BAB pasien sehari-hari (< 3 kali
perhari)
3. Asupan cairan sesuai kebutuhan
8. Kepustakaan PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indomesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR
ASUHAN KEPERAWATAN

DEMAM TIFOID
1. Pengertian Asuhan keperawatan dengan diagnose medis Demam tifoid merupakan
penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella
typhii atau Salmonella paratyphii
2. Assesmen Demam
keperawatan Nutrisi : Mual, Muntah
Pola Eliminasi : Diare, Konstipasi
Gangguan rasa nyaman
Bio, psiko, social, spiritual, dan budaya
3. Diagnosa 1. Hipertermia
Keperawatan 2. Defisit Nutrisi
3. Risiko ketidakseimbangan cairan
4. Diare
5. Konstipasi
6. Nyeri akut
7. Gangguan pola tidur
4. Kriteria 1. Hipertermia (D.0130)
Evaluasi Ekspetasi termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Suhu tubuh membaik
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
Ekspektasi : nutrisi membaik dengan kriteria hasi :
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Persaan cepat kenyang menurun
3. Berat badan membaik
4. IMT membaik
5. Napsu makan membaik
6. Bising usus membaik.
3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
Ekspektasi Kondisi volume cairan intra vaskuler, interstitial atau intra
seluler membaik dengan kriteria hasil:
1. kekuatan nadi meningkat.
2. Out put urine meningkat
3. Membran mukosa lembab meningkat
4. Rasa haus menurun
5. Turgor kulit membaik
6. Suhu tubuh membaik
4. Diare (D0020)
Ekpektasi: eliminasi membaik, dengan kriteria hasil:
1. Distensi abdomen menurun.
2. konsistensi feses membaik
3. Frekkuensi BAB membaik.
 4. Peristaltik usus membaik
4. Diare (D0020)
Ekpektasi: eliminasi membaik, dengan kriteria hasil:
1. Distensi abdomen menurun.
2. konsistensi feses membaik
3. Frekkuensi BAB membaik.
4. Peristaltik usus mebaik
5. Konstipasi (D.00490)
Ekpektasi : eliminasi membaik, dengan kriteria hasil :
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat
2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
3. Mengejan saat defekasi menurun
4. Distensi abdomen menurun.
6. Nyeri akut (D.0077)
Ekspektasi nyeri menurun, dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
2. keluhan nyeri menurun.
3. Frekuensi nadi membaik
4. Pola napas membaik
5. Tekanan darah membaik
6. Proses berfikir mebaik.
7. Fokus membaik
7. Gangguan pola tidur (D0055)
Ekpektasi kualitas dan kuantitas tidur membaik, dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan aktifitas meningkat
2. Keluhan sulit tidur menurun
3. Keluhan tidak puas tidur menurun
4. keluhan pola tidur berubah menurun.
5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun.
5. Intervensi 1. Hipertermia (D.0130)
Keperawatan a. Manajemen hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Obeservasi
a) Identifikasi penyebab hipertermi (missal dehidrasi, terpapar
lingkungan panas)
b) Monitor Suhu tubuh
c) Monitor haluaran urine.
2) Terapeutik
a) Longgarkan atau lepaskan pakaian
b) Berikan cairan oral
c) Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
Pemberian elektrolit dan intra vena.

3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)

a. Manajemen cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
 a) Monitor status dehidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah )
b) Monitor berat badan harian
c) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hematokrit).
2) Terapeutik
a) Catat intake dan output dan hitung balance cairan 24 jam.
b) Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan.
3) Kolaborasi
Berikan cairan intra vena jika perlu.
4. Diare (D0020), Konstipasi (D.00490)
a. Manajemen Eliminasi fekal (I.04151)
Tindakan :
1) Observasi
a) Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
b) Identifikasi pengobatan yang berfek pada kondisi gastro
intestinal.
c) Monitor buang air besar (missal warna, frekuensi,
konsistensi, volume)
d) Monitor tanda dan gejala diare, kontipasi atau impaksi
2) Terapeutik
a) Berikan air hangat setelah makan
b) Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
c) Sediakan makanan tinggi serat.
3) Edukasi
a) Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan
ketetraturan peristaltik usus.
b) Anjurkan mencatat warna , frekuensi, konsistensi, volume
feses.
c) Anjurkan mmeningkatkan aktifitas fisik sesuai toleransi
d) Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan
pemebntukan gas
e) Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tingi
serat
f) Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak ada kontra
indikasi.
g) Kolaborasi
h) Pemberian obat supooostitorial anal jika perlu
5. Nyeri akut (D.0077)
a. Manajemen Nyeri. (I. 08238)
Tindakan :
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
b) Identifikasi skala nyeri.
c) Identifikasi respon nyeri non verbal.
d) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
f) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
g) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 diberikan
h) Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2) Terapeutik
Berikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure, terapi music, terapi
pijat, aroma terapi, kompres hangat atau dingin, terapi bermain.

a) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya

(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
b) Fasilitas istirahat dan tidur.
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri.
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
e) Kolaborasi
f) Pemberian analgetik jika perlu.
g) Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
4) Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
5) Terapeutik
a) Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan istirahat.
b) Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.
c) berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya.
d) Edukasi
e) Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau olahraga
secara rutin.
f) Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
g) Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (kelelahan,
sesak anpas saat aktifitas)
h) Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai kemampuan.
6. Informasi 1. Pemberian kompres hangat
dan Edukasi 2. Pemberian anti piretik
3. Manajemen Nutrisi oleh gizi.
4. Pemberian terapi intra vena
5. Pemberian obat supossitorial
6. Manajemen nyeri
7. Manajemen aktifitas dan latihan.
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Komite Keperawatan
Kritis
9. Unit Bagian Keperawatan
Pengolah
10 Kepustakaan PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indomesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) UNSUR
ASUHAN KEPERAWATAN

HIPOGLIKEMIA
1. Pengertian Panduan asuhan keperawatan asfiksia adalah suatu panduan yang dibuat untuk
mempermudah perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien Hipoglikemia.
2. Assesmen 1. Kejang tremor
keperawatan 2. Keringat dingin
3. Letargi dan sulit menyusu
4. KGA < 50 mg%
5. Sianosis
6. Tangis lengah atau melengking
7. Faktor resiko hipoglikemia pada bayi : bayi dari ibu dengan DM, BBLR,
BMK, bayi sakit
3. Diagnosa 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Keperawatan 2. Risiko hipotermia
3. Defisit nutrisi
4. Kriteria Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Evaluasi Kriteria hasil : kestabilan kadar gula darah
a) Kadar gula dalam darah normal
b) Tidak merasakan pusing
Hipotermia
Kriteia hasil : Termoregulasi
a) Suhu tubuh normal
b) Suhu kulit normal
Defisit nutrisi
Kriteria hasil : status nutrisi
a) Porsi makan yang dihabiskan meningkatkan
b) Berat badan normal

5. Intervensi Intervensi keperawatan meliputi :

Keperawatan 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
a. Manajemen hipoglikemia ( I. 03115 )
Tindakan :
1) Observasi
a) Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
 b) Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
2) Terapeutik
a) Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
b) Berikan glukagon, jika perlu
c) Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai diet
d) Pertahankan kepatenan jalan napas
e) Pertahankan akses IV, jika perlu
f) Hubungi layanan medis darurat
b. Pemantauan nutrisi (I. 03123 )
Tindakan :
1) Observasi
a) Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi ( misal
ketersediaan ASI, gangguan menelan, gangguan menghisap )
b) Identifikasi perubahan berat badan
c) Monitor asupan oral
d) Identifikasi kelainan pada rambut ( Misal : kering, tipis, mudah
rontok )
e) Monitor warna konjungtiva
f) Monitor hasil laboratorium
2) Terapeutik
a) Timbang berat badan
b) Ukur antropometrik
c. Manajemen hipotermia (I. 14507 )
Tindakan :
1) Observasi
Monitor suhu tubuh
a) Identifikasi penyebab hipotermia ( misal : terpapar suhu
lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipothalamus,
kekurangan lemak sub kutan )
b) Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
2) Terapeutik
a) Sediakan lingkungan yang hangat ( misal : atur suhu ruangan,
inkubator )
b) Ganti pakaian dan linen yang basah
c) Lakukan penghangatan pasif ( misal : selimut, penutup kepala
)
d) Berikan minum dalam keadaan hangat
d. Regulasi temperature
Tindakan :
1) Observasi
 a) Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5C – 37.5C)
b) Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu
c) Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
d) Monitor warna dan suhu kulit
e) Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
2) Terapeutik
a) Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
b) Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
c) Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir
d) Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
baru lahir
e) Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer
f) Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
g) Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
h) Hangatkan terlebih dahulu bahan – bahan yang akan kontak
dengan bayi ( misal selimut, kain bedongan, stetoskop )
i) Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin ruangan
j) Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
k) Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien ( 25C-
27C )
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
e. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
1) Observasi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi kebutuhan nutrisi
c) Identifikasi perlunya penggunaan selang orogastrik /selang
nasogastrik
d) Monitor asupan cairan
e) Monitor berat badan
f) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2) Terapeutik
a) Lakukan oral hygiene sebelum makan , jika perlu
b) Berikan suplemen makan, jika perlu
c) Hentikan pemberian makan melalui selang orogastrik/
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 dan nutrien yang dibutuhkan , jika perlu

1. Informasi 1. Perawatan bayi di rumah

dan Edukasi 2. Cara menyusui yang benar
3. Menjaga kehangatan bayi
4. Tanda dan bahaya bayi sakit
5. ASI eksklusif
6. Imunisasi
2. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi
dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan Indonesia serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
3. Penelaah Komite Keperawatan
Kritis
4. Unit Bagian Keperawatan
Pengolah
5. Kepustakaan PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indomesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.