FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat / ruang praktek :
Tanggal praktek :
Jam Pengkajian :
Sumber data :
Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :

Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan kunjungan saat ini : ( kunjungan pertama, ulang, rutin, dll )
1) keluhan-keluhan
2. Riwayat perkawinan
2) Kawin I umur :............ Suami umur : .....................
Umur perkawinan :...........

3) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................

Umur perkawinan

3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama umur : ................th
b. Siklus : ...........hari, teratur / tidak
c. Lama menstruasi :............hari
d. Banyaknya : .........cc (mulai hari pertama haid sampai selesai), (disminore /
tidak ), karakter perdarahan : ...............(dijelaskan mulai hari pertama sampai
selesai haid)
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...

Dst sesuai lamanya haid

e. Perdarahan diluar menstruasi :........

f. Pre menore syndrom....

4. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

N Macam Waktu pasang Pemasang Waktu dilepas Pelepas oleh
o kontrasepsi oleh
Tgl./Bln./Th Tgl./Bln./Th

1.

2.
 5. Riwayat kehamilan
a. Usia pada saat pertama hamil : .........
b. Status ginekologi : P........A..........
c. Komplikasi kehamilan : ..........................
6. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang
pernah diderita )

7. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )

8. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes, tekanan

darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll

9. Riwayat operasi

C. POLA KEBIASAAN
1. Nutrisi ( pola makan sebelum dan setelah menggunakan alat kontrasepsi
mengalami perubahan: frekuensi, makanan pantangan, nafsu makan, keluhan,
lama keluhan, diet khusus)
2. Eliminasi BAB & BAK ( frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi,keluhan,
perdarahan )

3. Aktifitas dan latihan (keluhan )

4. Istirahat tidur (Pola tidur & kualitas mengalami perubahan sebelum dan setelah
menggunakan alat kontrasepsi)

5. Pola reproduksi seksual/Seksualitas (efek penggunaan alat kontrasepsi, masalah

yang dialami pasangan, keluhan )

6. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual

a. Konsep diri
1) Identitas diri

2) Harga diri

3) Gambaran diri

4) Peran diri
 5) Ideal diri

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama sakit )

d. Mekanisme koping

e. Support system

f. Mental / emosional

g. Intelegensi

h. Sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kaji vital sign

b. Ukuran TB BB : kg Antropometri : Status

gizi :
 c. Kulit ( flek kecoklatan diwajah, timbulnya jerawat)

d. Neurologi (kaji keluhan neurologi & ketidaknyamanan selama menggunakan alat

kontrasepsi)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Interpretasi

F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

Tangga Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

l