MI

K EP E R A
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1Cimahi Telp / Fax. (022) 6632358

N
A
+ +
Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
RU

I
AH
AK
I T D U S T IR

FORMAT : ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM/NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY...... P....A.... POST PARTUM SPONTAN/ (Jika

Pasien SC) POST OP SECTIO CAESAREA/VE/FORCEP HARI KE...... (khusus post
sc/ve/forcep ditambah atas indikasi) DI RUANG PERAWATAN ....... RS. ........
TANGGAL
I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Marital :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : …………… Jam ………………...
Tanggal Partus/Op SC : ………….. Jam………………..
Tanggal Pengkajian : …………… Jam ………………....
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
2) Keluhan Saat Dikaji (PQRST)
Menjelaskan keluhan dan masalah secara lengkap yang paling
dirasakan oleh klien saat dilakukan pengkajian dengan
menggunakan analisa PQRST
P = Provokativ/poliatif : Apakah yang menyebabkan gejala, apa
saja yang dapat memperberat atau mengurangi
Q = Qualitas / Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan
R = Regional / Area : dimana gejala terasa , apakah menyabar
S = Skala
 T = Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering

3) Alasan Masuk Rumah Sakit

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Riwayat Obstetri dan Ginekolog

1) Riwayat Ginekolog
a) Riwayat Menstruasi
(1) Menarche umur :
(2) Siklus : hari, teratur/tidak
(3) Lamanya :
(4) Keluhan dismenorrhoe :
(5) Keluhan keputihan :
b) Riwayat Perkawinan
(1) Status perkawinan : ……. kawin, …… kali
(2) Kawin I : Umur ….. tahun, anak : …….
(3) Kawin II : Umur ….. tahun, anak : …….
c) Riwayat KB

Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara

No kontra
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
sepsi

(untuk mengetahui apakah ibu sudah pernah menjadi akseptor KB, kalau
sudah pernah, apa alasan berhenti. Kalau belum pernah alasanya apa,
sehingga bidan/petugas kesehatan dapat mengetahui masalah pasien
untuk selanjutnya dilakukan tindakan dan ditulis/didokumentasikan pada
Penatalaksaan).

Rencana menjadi akseptor KB setelah melahirkan :...........................................

2) Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Tgl / Anak Nifas

Tempat Jenis Usia Penyulit
No Tahun Penolong
persalinan persalinan kehamilan persalinan TB/BB Umur JK Kompli Laktasi
persalinan kasi

b) Riwayat Kehamilan Sekarang

(1) Kehamilan ini : direncanakan / tidak
(2) Perasaan tentang kehamilan ini
 (3) HPHT :
(4) Kehamilan ke :
(5) Hari taksiran persalinan:
(6) Keluhan – keluhan :
(a) Trimester I : ………
(b) Trimester II : ………
(c) Trimester III : ………
(7) Pergerakan anak : Kapan : ……..Berapa kali : ……….

c) Riwayat persalinan sekarang

(1) Tanggal, Waktu, Tempat melahirkan :
(2) Jenis persalinan :
(3) Ditolong oleh :
(4) Komplikasi/kelainan dalam persalinan (Kala I, Kala II,
Kala III, Kala IV)
(5) Keadaan bayi : Bayi lahir tanggal, Jam, Berat
badan … kg, PB , Nilai APGAR, Cacat bawaan, Masa
Gestasi

d) Riwayat Operasi (Khusus pada Klien Dengan kelahiran

Sectio Caesarea)

e) Keadaan Post Partum

(1) Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)

No Pola Aktivitas sehari- Di Rumah Dirumah sakit

hari (saat dikaji)
1. Pola makan dan minum 4)
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Pantangan
Keluhan
b. Minum
Jumlah
Jenis
Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
 b. Malam
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
4 Pola kebersihan
Mandi
Gosok gigi
Cuci Rambut
Gunting kuku
Ganti pakaian
5. Aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6. Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara sebelum masuk
rumah sakit sakit dan saat dikaji, apakah ada perubahan pola
pemenuhan atau tidak.

(2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan sistem tubuh
dengan fokus struktur dan perubahan fungsi yang terjadi,
teknik pemeriksaan yang digunakan secara umum yang
meliputi observasi tingkat kesadaran, penampilan secara
umum bila memungkinkan ukuran berat badan, TB serta
tanda-tanda vital (TD, N, S, R dan Skala Nyeri) adapun
urutan penulisan sistem tubuh :
(a) Sistem pernafasan
 Hidung : Kesimetrisan, cuping hidung, bersin-
bersin, deformitas, warna mukosa, edema,
eksudat, perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : letak, deviasi dan skar
 Dada : ukuran, bentuk, kesimetrisan, defomitas,
nyeri, ekspansi, krepitasi dan vokal fremitus,
pelebaran intercostal, bunyi perkusi paru
 Pola pernafasan : frekuensi, keteraturan,
kedalaman, kemudahan, pengunaan otot-otot
pernafasan tambahan, cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal dan abnormal
(intensitas, kenyaringan, kesamaan)
(b) Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva, sianosis, Capillary Refilling Time
(CRT), peningkatan vena jugularis, batas jantung,
suara perkusi jantung, letak ictus cordis, dan
clubbing finger
 Nadi dan bunyi jantung : Rate, ritme, intensitas,
regularitas, bunyi jantung normal, bunyi jantung
abnormal (ekstra sistol, bruith, thrill, mur-mur).
 Homan Sign
(c) Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan : bau, nyeri, kemampuan
bicara, menggigit, mengunyah dan menelan, rasa
kecap, ukuran dan bentuk lidah, kelembaban
warna, ulserasi pembekakan. Warna gusi, edema,
perdarahan, nyeri, jumlah gigi geligi, karies,
sensivitas terhadap dingin dan panas.
 Abdomen : Acites, ukuran, warna, contour,
kesimetrisan, timbunan lemak, tonus otot, turgor,
distribusi, distensi, nyeri, masa dan pulsasi
abnormal. Perkusi lambung, hepar dan usus,
batas hepar dan lien. Bunyi : peristaltic, bruit,
cairan bebas.
 Rektum : hemoroid, eksoriasi, abses, massa, lesi,
nyeri, gatal, dan rasa terbakar/panas.
(d) Sistem perkemihan
 Edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah, warna, waktu, bau,
frekuensi, urgensi, nyeri, perasaan,
terbakar,/panas, inkontenensia, perubahan
pancaran urine, unuresis dan distensi Vesika
Urinaria/Bladder.
 Nyeri tekan dan nyeri ketuk pada daerah ginjal
(e) Sistem reproduksi
 Wajah : Adakah pembekakan, tampak
pucat/tidak.
 Payudara : Bentuk payudara, puting susu
(menonjol atau inverted), hiperpigmentasi,
nyeri tekan, masa, konsistensi dan
kolostrom/ASI, kebersihan putting, kelainan
 Abdomen : Uterus : Tinggi fundus uteri.
Kontraksi uterus, konsistensi,
 Vulva : varises, lochea, bau, konsistensi,
ganti pembalut dalam sehari, pembengkakan,
ulserisasi, nodul, massa, dan pruritus, luka
episiotomi(jenis, panjang, jumlah jahitan),
tanda-tanda REEDA (Redness / kemerahan,
Edema / pembengkakan, Echimosis / kebiruan,
Discharge / perdarahan atau pengeluaran
cairan, Aproximation / penyatuan jaringan)
(f) Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas : ukuran, bentuk, kesimetrisan,
temperature, warna, pigmentasi, skar. Hematom,
ulcerasi, hilang rasa, parises, pembengkakan,
fraktur.
 Persendian kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan
pasif deformitas, kekakuan, fiksasi, masa,
pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
  Otot : Kesimetrisan, ukuran, bentuk, tonus,
kelemahan, kram, spasme, rigiditas, dan tremor,
diastasis recti,
 Punggung : skar, edema sakral, abnormalitas,
tulang belakang ( scoliosis, kiposis, lordosis) dan
nyeri.
(g) Sistem integumen
 Warna kulit : sawo matang, putih, pucat,
kemerahan, jaundice, dan cianosis
 Pola pigmentasi (cloasma gravidarum), keadaan,
pembuluh darah, temperature, tekstur, turgor, lesi
(tipe, warna, ukuran bentuk dan distribusi),
bersisik, perdarahan, jaringan skar, edema,
kekeringan , massa (ukuran, bentuk, lokasi,
mobilitas), petechiae, pruritus dan edema. striae,
linea nigra, adanya luka operasi

(h) Sistem neurologik

 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman
klien.
 Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan,
penggunaan kacamata, ketajaman fungsi
penglihatan dan lapang pandang.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI
(Abduven) Pergerakan bola mata kesegala
arah. Reflek pupil, ukuran pupil isokor,
diameter pupil. Kemampuan untuk membuka
dan menutup mata.
 Nervus V (Trigeminus)
 Fungsi mengunyah, pergerakan otot maseter
dan temporalis saat mengunyah. Pergerakan
rahang. Reflek kornea, reflek mengedip.
 Nervus VII (Facialis) : Kemampuan
mengerenyitkan dahi dan tersenyum dengan
wajah tanpa parese. Kemampuan
membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah, ketika ditetesi gula dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius) :Fungsi pendengaran
 Nervus IX (Glosofaringeus) : Kemampuan
merasakan rasa pahit pada kopi di 1/3
posterior lidah, refleks muntah saat pangkal
lidah ditekan dengan menggunakan tounge
spatel.
 Nervus X (Vagus) : Reflek menelan klien baik,
letak dan gerakan ovula saat klien bilang
“ach”.
 Nervus XI (Assesorius) : Kemampuan
melawan tahanan saat menoleh kesamping
 kanan dan kiri. Kemapuan mengangkat bahu
kanan dan kiri, serta kemampuan melawan
ketika diberikan tahanan ringan pada kedua
bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus) : Pergerakan lidah
dan kemampuan menjulurkan lidah ke arah
samping kiri, kanan, belakang dan depan

(3) Data Psikologis

(a) Status emosi : kaji berdsrakan adaptasi
psikologis ibu postpartum
(b) Kecemasan
(c) Pola koping
(d) Gaya komunikasi
(e) Konsep diri ( gambaran diri, Harga diri, peran,
Identitas diri, ideal diri)

f) Data Sosial : Berisi hubungan dan pola interaksi dalam

keluarga dan masyarakat, perawat,dan tim kesehatan lain
g) Data Spiritual : Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup
optimisme terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam
melaksanakan ibadah.
h) Pengkajian kebudayaan (yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan dn nifas)
i) Data pengetahuan
(1) Tanda bahaya post partum
(2) Pola hubungan seksual
(3) Kebutuhan nutrisi
(4) Senam nifas
(5) Personal hygiene
(6) Perawatan bayi
(7) Teknik menyusui yang baik
(8) Perawatan payudara
(9) Keluarga berencana

j) Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic Laboratorium, USG,
Rontgen 3 kali pemeriksaan terakhir secara berturut-turut.

Tanggal Jenis Nilai Ket

Hasil Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan

k) Terapi

No Tanggal Therapy dan Dosis Rute Pemberian Waktu

 B. Analisa Data

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Paraf

Gunakan SDKI

III. PERENCANAAN

Label DX: Contoh: Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sesnorik atau emosional ........
Kategori : Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Gunakan Gunakan SIKI Sebutkan Sumber

SLKI

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
DX
1.
R/

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)

NO Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf

DX
1.