D

EM
I K E P E R AW
A AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
A

TA
AK
Jl. Dustira No. 1Cimahi Telp / Fax. (022) 6632358

N
+ +
Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
RUM

I
AH
IM
H
A

SA C
K IT D U S T IR A

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL Ny. ..... G…P…A… USIA KEHAMILAN …..

DENGAN ……. (BILA ADA PENYERTA) DI RUANG/POLIKLINIK …….. RS. ……….
TANGGAL.....

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Marital :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : …………….. Jam ……………….
Tanggal Pengkajian :………………Jam ……………….
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alas an kunjungan ini : pertama ….. rutin …. Ada keluhan …..
3. Keluhan-keluhan : …………
4. Riwayat kehamilan dan persalinan

Tgl / Anak
Tempat Jenis Usia Penyulit
No Tahun Penolong KET
persalinan persalinan kehamilan persalinan TB/BB Umur JK
persalinan

5. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur :
b. Siklus : hari, teratur/tidak
 c. Lamanya :
d. Keluhan dismenorrhoe :
e. Banyaknya :
f. Keputihan :
g. Sifat darah :

6. Imunisasi TT :
a. Imunisasi TT I tanggal ………
b. Imunisasi TT II tanggal ………

7. Kontrasepsi yang pernah digunakan

8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

9. Riwayat penyakit keluarga

10. Riwayat sosial

a. Kehamilan ini : direncanakan / tidak
b. Perasaan tentang kehamilan ini
c. Status perkawinan : ……. kawin, …… kali
d. Kawin I : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang
e. Kawin II : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang

11. Riwayat kehamilan ini :

a. HPHT :
b. Ramalan Persalinan:
c. Keluhan-keluhan :
- Trimester I :
- Trimester II :
- Trimester III :
d. Pergerakan anak : kapan :
Berapa kali :

12. Keluhan utama (Keluhan saat dikaji)

13. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

Menjelaskan keluhan dan masalah secara lengkap yang paling dirasakan
oleh klien saat dilakukan pengkajian dengan menggunakan analisa PQRST
P = Provokativ/paliatif : Apakah yang menyebabkan gejala, apa saja yang
dapat memperberat atau mengurangi
Q = Qualitas / Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan
R = Regional / Area : dimana gejala terasa , apakah menyabar
S = Skala
T = Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering
C. Keadaan Kehamilan Saat Ini
1. Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)

No Pola Aktivitas sehari-hari Di Rumah Dirumah sakit

(saat dikaji)
1. Pola makan dan minum
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
Pantangan
Keluhan
b. Minum
Jumlah
Jenis
Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
b. Malam
Kuantitas
Kualitas
Keluhan
4 Pola kebersihan
Mandi
Gosok gigi
Cuci Rambut
Gunting kuku
Ganti pakaian
5. Aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6. Pola Seksual
Frekuensi
Keluhan
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara sebelum masuk rumah
sakit sakit dan saat dikaji, apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan sistem tubuh dengan fokus struktur
dan perubahan fungsi yang terjadi, teknik pemeriksaan yang digunakan secara
umum yang meliputi observasi tingkat kesadaran, penampilan secara umum
bila memungkinkan ukuran berat badan, TB serta tanda-tanda vital adapun
urutan penulisan sistem tubuh :
a. Keadaan umum :
b. Sistem pernafasan
 Hidung : Penciuman, kesimetrisan, cuping hidung, bersin-bersin,
deformitas, warna mukosa, edema, eksudat, perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : letak, deviasi dan skar
 Dada : ukuran, bentuk, kesimetrisan, deformitas, nyeri, ekspansi,
krepitasi dan vokal fremitus, pelebaran intercostal, bunyi perkusi paru
 Pola pernafasan : frekuensi, keteraturan, kedalaman, kemudahan,
pengunaan otot-otot pernafasan tambahan, cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal dan abnormal (intensitas, kenyaringan,
kesamaan)
c. Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva, sianosis, capillary refilling time, peningkatan vena jugularis,
batas jantung, suara perkusi jantung, letak ictus cordis, dan clubbing
finger
 Nadi dan bunyi jantung : Rate, ritme, intensitas, regularitas, bunyi jantung
normal, bunyi jantung abnormal (ekstra sistol, bruith, thrill, mur-mur).
d. Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan : bau, nyeri, kemampuan bicara, menggigit,
mengunyah dan menelan, rasa kecap, ukuran dan bentuk lidah,
kelembaban warna, ulserasi pembekakan .
Warna gusi, edema, perdarahan, nyeri, jumlah gigi geligi, karies,
sensivitas, terhadap dingin, dan panas, suara serak, batuk dan
hemaptoe.
 Abdomen : ukuran, warna, contour, kesimetrisan, timbunan lemak, tonus
otot, turgor, distribusi, rambut, jaringan skar, umbilicus, rash, distensi,
nyeri, masa dan pulsasi abnormal. Perkusi lambung, hepar dan usus,
batas hepar dan lien.
Bunyi : peristaltic, bruit, cairan bebas.
 Rektum : pigmentasi, hemoroid, eksoriasi, rash, abses, massa, lesi, nyeri,
gatal, dan rasa terbakar/panas.
e. Sistem perkemihan
 Ascites dan edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah, warna, waktu, bau, frekuensi, urgensi, nyeri,
perasaan, terbakar,/panas, inkontenensia, perubahan pancaran urine,
unuresis dan distensi baldder.
 Nyeri tekan dan nyeri ketuk pada daerah ginjal
f. Sistem reproduksi
 Payudara : Bentuk payudara, puting susu, hiperpigmentasi, nyeri tekan,
masa, konsistensi, striae, kelainan, kebersihan puting
 Abdomen : striae, adanya luka operasi, TFU, Leopold I, II, III dan IV,
taksiran berat badan anak, denyut jantung janin (frekuensi, teratur/tidak,
tempat)
 Uterus : konsistensi, massa
  Vulva : bau, konsistensi, ganti pembalut dalam sehari, pembengkakan,
ulserisasi, nodul, massa, dan pruritus.
g. Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas : ukuran, bentuk, kesimetrisan, temperature, warna,
pigmentasi, skar. Hematom, ulcerasi, hilang rasa, parises,
pembengkakan, fraktur dan tanda homman. Reflek.
 Persendian kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan pasif deformitas, kekakuan,
fiksasi, masa, pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
 Otot : Kesimetrisan, ukuran, bentuk, tonus, kelemahan, kram, spasme,
rigiditas, dan tremor
 Punggung : skar, edema sakral, abnormalitas, tulang belakang (
scoliosis, kiposis, lordosis) dan nyeri.
h. Sistem integumen
 Warna kulit : sawo matang, putih, pucat, kemerahan, jaundice, dan
cianosis
 Pola pigmentasi, keadaan, pembuluh darah, temperature, tekstur, turgor,
lesi (tipe, warna, ukuran bentuk dan distribusi), bersisik, perdarahan,
jaringan skar, edema, kekeringan , massa (ukuran, bentuk, lokasi,
mobilitas), petechiae, pruritus dan edema.
i. Sistem neurologik
 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien.
 Nervus II (Optikus)
Fungsi penglihatan, penggunaan kacamata, ketajaman fungsi
penglihatan dan lapang pandang.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI (Abduven)
Pergerakan bola mata kesegala arah. Reflek pupil, ukuran pupil
isokor, diameter pupil. Kemampuan untuk membuka dan menutup
mata.
 Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah, pergerakan otot maseter dan temporalis saat
mengunyah. Pergerakan rahang. Reflek kornea, reflek mengedip.
 Nervus VII (Facialis)
Kemampuan mengerenyitkan dahi dan tersenyum dengan wajah
tanpa parese. Kemampuan membedakan rasa manis dan asin pada
2/3 anterior lidah, ketika ditetesi gula dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Kemampuan merasakan rasa pahit pada kopi di 1/3 posterior lidah,
refleks muntah saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan
tounge spatel.
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan klien baik, letak dan gerakan ovula saat klien bilang
“ach”.
 Nervus XI (Assesorius)
 Kemampuan melawan tahanan saat menoleh kesamping kanan dan
kiri. Kemapuan mengangkat bahu kanan dan kiri, serta kemampuan
melawan ketika diberikan tahanan ringan pada kedua bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah dan kemampuan menjulurkan lidah ke arah samping
kiri, kanan, belakang dan depan

3. Data Psikologis
a. Status emosi
b. Kecemasan
c. Pola koping
d. Gaya komunikasi
e. Konsep diri ( gambaran diri, Harga diri, peran, Identitas diri, ideal diri)

4. Data Sosial
Berisi hubungan dan pola interaksi dalam keluarga dan masyarakat,
perawat,dan tim kesehatan lain

5. Data Spiritual
Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup optimisme terhadap kesembuhan
penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah.

6. Data pengetahuan
a. Tanda bahaya kehamilan
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Personal hygiene
e. Senam hamil
f. Keluarga berencana

7. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic dan laboratorium yang dijalani klien ditulis
hasil pemeriksaan dan nilai normal, tuliskan hanya 3 kali pemeriksaan terakhir
secara berturut-turut. Bila hasilnya fluktuatif, buat keterangan secara naratif.

D. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. PERENCANAAN

Label DX: Contoh: Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sesnorik atau emosional ........
Kategori : Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Gunakan Gunakan SIKI Sebutkan Sumber

SLKI

IV. INTERVENSI
D Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
X
1.

V. EVALUASI (SOAP)