Identitas Klien

Nama : Nama Suami :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidkan :
Alamat : Alamat :

No.HP : No.HP :
No.KTP : No.KTP :

A. Riwayat Persalinan B. Status Peserta KB

1. Baru pertama kali
No. Cara Persalinan L/P Umur 2. Pernah menggunakan alat KB berhenti, sesudah
(thn) bersalin, keguguran atau ganti metode

C. Cara KB Terakhir
1.IUD/AKDR 2. Suntik 3. Pil
4. Implant 5. MOW 6. MOP
7. Kondom

D.Anamnesa F. Metode KB yang dipilih

1. Haid terakhir : 1.IUD/AKDR 2. Suntik 3. Pil
2. Hamil : Ya/Tidak/Diduga 4. Implant 5. MOW 6. MOP
3. Jumlah GPA : G….P….A….. 7. Kondom
4. Menyusui : Ya/Tidak
5. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Penyakit kuning : Ya/Tidak G. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau
b. Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui MOW dilakukan pemeriksaan dalam
penyebabnya: Ya/Tidak 1. Tanda radang : Ya/Tidak
c. Keputihan : Ya/Tidak 2. Tumor/Keganasan Ginekologi : Ya/Tidak
c. Tumor : Payudara/ Rahim/Indung telur
6. Lainnya :……………………… Bila semua jawaban tidak maka IUD/MOW
7. Merokok : Ya/Tidak dapat dilakukan, Jika salah satu jawaban
Jika Ya, berapa batang / hari :……………….batang/hari tidak maka perlu konsultasi dokter ahli

E. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik/Tampak Sakit
2. Tekanan Darah : mmHg
3. Berat Badan : Kg

Jayapura, September 2022

DPJP,