A BIODATA
Nama klien/Ibu : Nama suami :
1.
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP :- No. Telp/HP : -
B Penapisan
Anamnese :
1. Haid terakhir : 2. Siklus : teratur
Tanggal Bulan Tahun
3. Hamil/diduga hamill : Ya Tidak 4. Jumlah
5. Menyusui : ya Tidak
6. Riwayat Penyakit sebelumnya : Ya Tdk
Sakit Kuning :
Perdarahan pervaginam yang tidak Sik :
Diketahui sebabnya lus
:Sik
Keputihan yang lama :
lus
Tumor ter
:
Payudara : atu
Uterus rter :
Ovarium atu :
r
PEMERIKSAAN :
1. Keadaan Umum : 2. Berat Badan : Kg
3. Tekanan Darah : 4. Conjunctiva : merah muda
( ) ( )
Dosen Pembimbing
( )
PERENCANAAN
D
TGL/ DIAGNOSA/ PERENCANAAN RASIONALISASI NAMA
Pkl. MASALAH &
PARAF
CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG :
UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosis/masalah
Diagnosis/masalah