PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU

TA.2016/2017
PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiwa : Tanggal Pengkajian :

NIM : No.RM :

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
Identitas Klien Identitas Suami
1. Inisial klien :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku :
7. Status perkawinan:
8. Alamat :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Kelamin Lahir Bayi waktu kehamilan
1
2
3
4
5
6

Pengalaman Menyusui : Ya/ Tidak Berapa Lama :

Riwayat Persalinan :
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu)/ tindakan (EF,EV)
SC a/i..................................................tgl/jam :
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/Bp : ............gram..................cm A/S........................
3. Perdarahan : ..............................cc
4. Masalah dalam persalinan :

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik :
Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Jika tidak alasan
Keadaan umum........................ kesadaran................BB/BT............kg/...................cm

Tanda vital :
o
Tekanan Darah : mmHg, Nadi : x/menit, Suhu : C,
Pernafasan: x/menit

Kepala Leher :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Keperawatan :

Dada :
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting :
Pengeluaran ASI :
Masalah Keperawatan :
Abdomen :
Involusi Usus
Fundus uterus.................. Kontraksi :.................................Posisi ........................................
Kandung kemih
Diastasis Rektus Abdomis .....................x.....................cm
Fungsi pencernaan
Masalah Keperawatan :

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit..................edema....................memar..................hematom..................
Perineum : Utuh /Episiotomi/Ruptur
Tanda REEDA :
R: Kemerahan Ya / tidak
E : Bengkak Ya / tidak
E : Echimosis Ya / tidak
D: Discharge : Serum/Pus/Darah Ya / tidak
Approxiamte Ya / tidak

Kebersihan :
Lokia : Jumlah
Jenis/warna
Konisteni
Bau
Hemorroi : derajat lokasi
Berapa lama nyeri : ya/tidak
Masalah Keperawatan :

Ekstremitas
Ektremitas atas
Edema : ya/tidak, lokasi
Varises : ya/tidak, lokasi

Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi
Varises : ya/tidak, lokasi
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK
BAK saat ini
BAB : Kebiasaan BAB
BAB saat ini
Masalah Keperawatan :

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur lama jam
Frekuensi
Pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan : ya / tidak
Lokasi
Sifat : intensitas

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam :
Masalah Keperawatan :

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : : cukup/kurang

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
Masalah Keperawatan :

Kemampuan menyusui
Masalah Keperawatan :
Pemeriksaan Laboratorium/penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Terapi medikasi
Obat Dosis Kegunaan
B. FORMAT ANALISA DATA
Data Bagan Etiologi Masalah keperawatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
D. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Nama Mahasiswa :
Ruang : NIM :
No.RM :

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosa medis :
Ruang Rawat :
Tgl/jam No.DX IMPLEMENTASI SOAP ttd