AKADEMI KEBIDANAN WAHANA HUSADA BANDAR JAYA

SK MENDIKNAS NO. 187/D/0/2006 DAN REKOMENDASI BP2SDM DEPKES RI NO. HK. 03.2.4.1.03683
TERAKREDITASI BAN-PT NOMOR : 4059/SK/BAN-PT/Akred/PT/X/2017
TERAKREDITASI LAM-PTKes NOMOR : 0646 / LAM-PTKes.Akr/Dip/X/2017
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Terbanggi Agung, Gunung Sugih Lampung Tengah
Telp : 081328647565 E-Mail : akwahabandarjaya@gmail.com
Website: akbidwahana.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Pembimbing Lahan Pembimbing Intitusi

TERHADAP NY
DI
(…………………) (…………………)

Tanggal / Jam Masuk :

Tanggal / Jam Pengkjian :
Tempat :
Pengkaji :
I. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. ALASAN KUNJUNGAN

3. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK

4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : ……………..,th
Siklus : Hari, Teratur / Tidak
Lama : Hari,
Banyak :
Dismenorea / Tidak :± x ganti pembalut / hari
5. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Anak Umur Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas

Ke Persalinan Bersalin Ibu Bayi Pb/BB JK H/M Laktasi

6. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal / Jam persalinan
Tempat Persalinan :
Penolong Persalinan :
Jenis Persalinan :
Komplikasi Persalinan :
Keadaan Placenta :
Tali Pusat :
Lama Persalinan : Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV :
Jumlah Pendarahan : Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV :
Selama Operasi :
Bayi BB PB : Nilai Apgar :
Cacat Bawaan :
Masa Gentasi : mg

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI

Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Melitus :
Malaria :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat Operasi abdomen / SC :
8. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi
Diabetes Melitus :
Asma :
Lain – lain :

9. RIWAYAT KB
NO PEMASANGAN PELEPASAN
TAHU JENIS PEMASANGAN ALASAN TAHU PELEPASAN ALASAN
N KB N

10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status Perkawinan
Lama Nikah : Tahun, Menikah pertama pada umur: tahun Respon ibu dan
keluarga terhadap kehamilan :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Kepercayaan yang berhuibungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas :

11. ACTIVITY DAILY LIVING : ( SETELAH NIFAS)

a. Pola Makan & minum :
Frekuensi : x sehari
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas / hr , jenis
b. Pola Istirahat :
Tidur siang : jam , tidur malam : jam
Keluhan :
 c. Pola Eliminasi
BAK : x/hari, Konsistensi : Warna :
BAB : x/hari, Konsistensi : Warna Lender Malam :
d. Personal Hygiene
Mandi : x sehari
Ganti pakian dan pakaian dalam : sehari
e. Mobilisasi :

f. Aktivitas
Pekerjaan sehari – hari :
Keluhan :
g. Menyusui
Keluhan :
h. Hubungan Sexsual : x/mmg
i. Kebiasaan Hidup
Merokok :
Minum – minuman keras :
Obat Terlarang :
Minum jamu :

DATA OBJEKLTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : kesadaran :
- Tanda – anda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Repirasi :
- Pengukuran tinggi badan & berat badan
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
2. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
 Postur tubuh
 Kepala
Rambut :
Muka : cloasma : oedema :
Mata : Conjungtiva : Sclera :
Hidung : , Polip :
Gigi mulut :
 Leher :
Pemeriksaan kelenjar tyroid :
 Payudara
Bentuk Simertris :
Keadaan Putting Susu :
Aerola Mamae :
Colostrum :
 Abdomen
Bekas Luka / operasi :
 Genetalia
Varises :
Odema :
Pembesaran kelenjar batrolini :
Pengeluaran pervaginam :
Bau :
Bekas lika / jahitan perenium :
Anus :
 Tangan dan kaki
Simetris / tidak :
Odem pada tungkai bawah :
Varises :
Pergerakan :
Kemerahan pada tungkai :
  Palpasi
Abdomen :
TFU :
Kontraksi uterus :
Kandung Kemih :

 Perkusi

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal :
Pemeriksaan :
Hasilnya :

ASSASMENT

PLANING