Tanggal Masuk : ……………….. Jam Masuk : ………………..

Ruang : ……………….. Kamar No. : ………………..

Tgl. Pengakajian : ……………….. Jam : ………………

A. BIODATA KLIEN
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Nama Suami :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama

2. Perjalanan Penyakit Sekarang

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : ………………………..
Siklus : Teratur/Tidak
Jumlah (cc) : ………………………..
Lamanya : ………………………..
Keluhan : ………………………..
HPHT : ………………………..
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : …………kali
Periksa ke :

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi
Umur
NO Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB Pjg
Kehamilan

d. KB
Riwayat KB :
Rencana KB :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

F. GENOGRAM
 G. Pengkajian Data dasar Klien
No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur malam

Tidur siang

2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan

:
Peranan klien tentang kehamilan

:
Status hubungan dengan
pasangan

:
 Masalah keuangan dalam
keluarga

:
Status emosional
3 Nutrisi
Pola makan

:
Pola minum

:
Makanan/Masukan Terakhir

:
Riwayat Mual Muntah

:
Nafsu Makan

:
Makan yang dipantang

:
 Alergi pada makanan tertentu :
Masalah mengunyah dan
menelan :
Berat badan :
Bentuk tubuh :
Turgor kulit :
Membran mukosa mulut :
Kondisi gigi / gusi
4 Eliminasi
Frekuensi Defekasi

Frekuensi Berkemih

5 Sirkulasi dan Pernapasan

Tekanan Darah
:
Riwayat Peningkatan TD
:
Riwayat Penyakit Jantung
:
Edema / Varises
:
 Pusing : :
Kesulitan bernafas selama
hamil
6 Hygiene
Kebersihan tubuh
:
Kebersihan gigi dan mulut :
Keadaan kulit
:
Kebiasaan mandi :

Cara
berpakaian/Berpenampilan
Vulva Hygiene
7 Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan

:
Penglihatan

:
Pendengaran
8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi
:
Perubahan respon seksual
:
Terjadi perubahan alat
reproduksi
9 Intoleransi Sosial
Status pernikahan

:
Tinggal serumah dengan
:
Komunikasi Verbal :
Orang terdekat
 H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Berat badan :
Tinggi Badan :
LILA :

HEAD TO TOE
Mata
 Kelopak mata :
 Gerakan mata :
 Konjungtiva
 Sclera
 Akomodasi
 Lainnya sebut
Hidung
 Reaksi alergi
 Sinus
 Lainnya sebut
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi
 Kesulitan menelan
 Lainnya sebut
Pernafasan
 Jalan nafas
 Suara nafas
 Menggunakan otot bantu nafas
 Lainnya sebut
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical
 Irama
 Kelainan bunyi jantung
 Sakit dada
 Lainnya sebut
Abdomen
 Inspeksi:
 Palpasi:
Leopold I-IV :
His
Kandung kemih
 Auskultasi: DJJ

:
Genitourinary
 Periksa dalam : jam
Oleh
Hasi
Effecement %
Ketuban : +/-
Presentasi anak
Bidang Hodge

 Perineum
 Lochea
 Vesica urinaria
 Lain sebutkan
Ekstemitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit
 Warna kulit
 Kontraktur ekstremitas
 Kesulitan pergerakan
I. KALA PERSALINAN
a. Kala I :
- Lama persalinan : Tgl. Jam
- Lama kala I : Jam
- Pengobatan yang didapat :
b. Kala II :
- Lama persalinan : Tgl. Jam
- Lama kala II : Tgl. Jam
- Pengobatan yang didapat :
- Penyulit :
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl. :
Jam
Jenis kelamin : P/L
Apgar score I :
Apgar score II :
c. Kala III
- Mulai persalinan :
Tgl. Jam
- TFU Kontraksi uterus: Baik Jelek
Lama kala III
Jam menit
- Cara kelahiran placenta : Spontan Tindakan
Sebutkan
- Kotiledon : lengkap tidak lengkap
- Selaput : lengkap tidak lengkap
- Perdarahan selama persalinan : cc
- Pengobatan yang didapat
 d. Kala IV
- Keadaan umum
- Keadaan vital
TD: N
RR: S
- TFU
- Kontraksi uterus:
- Perdarahan : ya/tdk, jumlah:………cc
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi

J. KEADAAN BAYI
a. BB : gram
b. PB : cm
c. Pusat : Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alcohol
Bethadin
Lainnya
e. Anus Berlubang Tertutup
o
f. Suhu : C
g. Lingkar kepala :
h. Kelainan kepala
Lain-lain :
Pengobatan yang didapat :

K.RENCANA PERAWATAN BAYI

Sendiri
Orang tua
Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Breast care :
 Perine care :
 Nutrisi :
 Menyusui :
L.PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tabel Observasi Kesejahteraan Ibu dan Janin serta Kemajuan Persalinan
Hari/Tgl His DJJ TTV Pengeluaran
Keluhan Ket
Jam Frek Lama Intensitas +/- Frek TD N S R Pervaginam
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
 IMPLEMENTASI
No.Dx HARI / JAM IMPLEMENTASI PARAF
TGL
 EVALUASI
NO.Dx HARI/TGL JAM EVALUASI PARAF