NAMA MAHASISWA :

JURUSAN KEBIDANAN NIM :

POLTEKKES PONTIANAK TEMPAT PRAKTEK :
PEMBIMBING :
TANGGAL :

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal/ Jam Masuk : ……………………………………………………………..

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………………………………………………......
Tempat Pengkajian : ……………………………………………………………..
Pengkaji : ……………………………………………………………..
No Register : ……………………………………………………………..

I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaaan : Pekerjaaan :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :
B. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin / Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
C. Riwayat Menstruasi
Umur haid pertama : tahun
Teratur / tidak :
Lamanya :
Dismenorrhea :
HPHT :
TP :
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di Puskesmas / Rumah Bersalin / Klinik bersalin :
Teratur : Ya / Tidak, x
Imunisasi TT :
Keluhan saat hamil
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Mulai sejak tanggal : Jam :
Teratur : Ya / Tidak
Frekuensi : x setiap menit
Lamanya : detik
Pergerakan janin 24 jam terakhir : Aktif/ Tidak, x

Pengeluaran
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 1
 Darah lendir : Mulai sejak tanggal : Jam :
Air ketuban : Mulai sejak tanggal : Jam :
Darah encer : Mulai sejak tanggal : Jam :
Mekonium : Mulai sejak tanggal : Jam :

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Tgl Penyulit / Masalah
Hamil Usia Jenis Jenis
Lahi Penolong Hamil Bersalin Nifas BBL Keadaan
Ke Kehamilan Persalinan kelamin
r

F. Riwayat Kesehatan
Operasi yang pernah dialami : : tahun
Penyakit yang pernah diderita : : tahun
Pernah alergi / makanan / obat :
Merokok : Ya / Tidak
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga :
Keturunan kembar :
H. Riwayat Psikososial
Kehamilan yang direncanakan : Ya / Tidak
Dukungan dari keluarga : Ya / Tidak
Kebiasaan selama hamil yang mempengaruhi kehamilan :
Status emosional :
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum
Kesadaran :
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : mmHg
Denyut nadi : x/menit Sifat :
Pernafasan : x/menit Sifat :
Suhu : ˚C
3. Muka
Udem : Ya / Tidak Di :
Konjungtiva mata :
Sklera mata :
Pernafasan cuping hidung : Ya / Tidak
4. Abdomen
Pembesaran : - Udem : Ada / Tidak
- Asites : Ada / Tidak
Strie : Ada / Tidak
Bekas luka operasi : Ada / Tidak
5. Palpasi supra pubik kandung kemih :
6. Pinggang
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 2
 Nyeri : Ada / Tidak
7. Ekstremitas
Oedema : - Tangan dan jari : Ada / Tidak
- Tibia dan kaki : Ada / Tidak
Betis : - Merah : Ada / Tidak
- Lembek : Ada / Tidak
- Keras : Ada / Tidak
Varises tungkai : Ada / Tidak
Reflek patela kanan : Positif / Negatif
Reflek patela kiri : Positif / Negatif
B. Pemeriksaan Khusus
1. Abdomen
Pembesaran perut :
TFU :
Letak janin :
Presentasi janin :
Punggung janin :
Penurunan bagian terendah janin :
TBBJ : gram
Auskultasi DJJ : - Teratur : Ya / Tidak
- Frekuensi : x / menit
2. Genetalia
Vulva dan vagina : - Varises : Ada / Tidak
- Luka : Ada / Tidak
- Kemerahan : Ada / Tidak
- Nyeri : Ada / Tidak
- Perdarahan : Ada / Tidak
- Lain-lain :
Perineum : - Kaku : Ada / Tidak
- Tipis : Ada / Tidak
- Menonjol : Ada / Tidak
- Bekas luka / luka parut : Ada / Tidak
Pemeriksaan dalam
Vagina : - Hangat : Ya / Tidak
- Tumor : Ya / Tidak
Serviks : - Konsistensi :
- Posisi :
- Pembukaan : cm
- Penipisan : cm
- Udem : Ada / Tidak
- Varises : Ada / Tidak
- Tumor : Ada / Tidak
Selapu ketuban : - Utuh / tidak :
Bagian terendah janin : - Letak belakang kepala : Ya / Tidak
- Hodge :
- Caput succedaneum : Ada / Tidak
- Moulage : Ada / Tidak
- Bagian yang menumbung : Ada / Tidak

Keadaan panggul : - Promontorium : Teraba / Tidak

- Linea innominata : Teraba / Tidak
- Spina Ischiadicha : Menonjol / Tidak
- Arcus pubis : < 90˚ / > 90˚
- Kesan panggul :

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 3

 Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan pada tanggal : Pukul :
Darah : - HB : gr%
- Golongan darah :
- Rhesus :
- Lain-lain :
Urine : - Protein :
- Glukosa :
- Lain-lain :
Pemeriksaan penunjang lainnya : ....................................................................

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 4

 PENDOKUMENTASIAN SOAP

Kala I

S :

O :

A :

P :

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 5

Kala II

S :

O :

A :

P :

Kala III
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 6
S :

O :

A :

P :

Kala IV

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 7

S :

O :

A :

P :

Pontianak, .................................
Mahasiswa Pembimbing

(................................................) (................................................)

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Manajemen Kebidanan Ibu Bersalin 8