FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 16 Februari 2021 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : 15 Februari 2021 No. RM : 12.74.xx.xx
Ruang/Kelas : Ruang Merak Dx. Medis: Mioma Uteri

Nama Ibu: Ny. JK Nama Suami: Tn. K Ke: 1

Umur: 32mtahun Umur: 30 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: Tamat SLTA Pendidikan: Tamat SLTA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: pelaut
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Surabaya Alamat: Surabaya
Keluhan Utama: Nyeri di perut bawah

Riwayat penyakit saat ini:

Klien dirawat di Ruang Merak dengan keluhan nyeri di bagian bawah perut dan
terasa keras jika diraba. Nyeri seperti tertekan dengan skala nyeri 4/10. Sebelumnya
Riwayat Sakit dan Kesehatan

klien mengeluarkan darah selama 7 hari padahal klien sebelumnya sudah haid
selama 2 minggu. Klien memiliki riwayat penggunaan KB pil selama 4 tahun
setelah anak pertama. Hasil pemeriksaan fisik TD 100/70; nadi 90x/menit; suhu
36oC; RR 20x/menit, terdapat perdarahan pervaginam yang aktif. Klien
mengatakan sedih setelah mendapat informasi mengalami Mioma Uteri dan akan
menjalani operasi Miomektomi.

Penyakit/operasi yang pernah diderita: tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan: tidak ada

Lain-lain: -

Menarche: 12 tahun Siklus: 28 hari

Menstruas
Riwayat

Banyaknya: normal Lama: 7-8 hari

HPHT: - Dismenorhea: ya, sebelum menstruasi
i

Usia Kehamilan: - Taksiran Partus:

Lain-lain: -
 Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

Keterangan:
Genogram

Keadaan umum: baik Kesadaran: kompos mentis

Observasi

Berat badan: 58 kg ; Tinggi badan: 152 cm

Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg ; Nadi: 90 x/mnt ; Suhu: 36 0C ; RR: 20 x/mnt
CRT: <2 detik ; Akral: dingin ; GCS: E4V5M6
Lain-lain:-

Rambut: warna hitam, bersih, tidak ada ketombe

Mata: konjungtiva anemis ; Sklera anikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain:-
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: -
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir lembab ; lidah bersih ; gigi bersih

Kebersihan mulut: bersih, tidak ada stomatitis ; lain-lain: -
Telinga: gangguan pendengaran: - ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: bersih, tidak ada serumen ; lain-lain: telinga simetris
Cloasma: ada ; Jerawat: tidak ada jerawat
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: normal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: -

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: -
Batuk: tidak ada ; Sputum: - ; Nyeri: tidak ada
Payudara: konsistensi kenyal ; areola menonjol ; papilla normal
Simetris/asimetris ; Produksi ASI : belum ada produksi ASI ; Nyeri tidak ada
Lain-lain: -
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
  Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: bagian bawah perut
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 12 x/menit ; Nyeri tekan: ada
Luka: tidak ada ; Lain-lain: -
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Línea: ___________________
Palpasi: Leopold I :
Leopold II :
Leopold III:
Perut (Abdomen)

Leopold IV:
DJJ: 139 x/menit
Lain-lain: ________________________________________________________
 Postpartum:
Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: _______________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: _____________________________
Lain-lain: klien mengeluh Nyeri di bagian bawah perut
P : Adanya pembengkakan pada bagaian bawah perut
Q :Nyeri seperti tertekan
R : Nyeri menetap di bagian bawah perut
S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan setiap saat, saat di tekan dan di senuh

Masalah keperawatan: Nyeri Akut

Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: ada

Laserasi: - ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Genitalia

Miksi: normal, tidak ada keluhan ; Defekasi: 1x/hari ; perdarahan : 500cc

Lain-lain: klien mengalami perdarahan pervaginam aktif
Masalah keperawatan: Risiko Perfusi Perifer tidak efektif

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:

5 5
Tangan dan kaki

5 5

Refleks: Patella ; Triceps ; Biceps ; Babinsky:

Brudzinsky: ; Kernig Keterangan:
Edema: - ; Luka: -
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Frekuensi makan 3x sehari, porsi Frekuensi makan 3x sehari,
makan dihabiskan, setiap pagi porsi makan dihabiskan, setiap
konsumsi teh pagi konsumsi teh
Eliminasi BAK 4-5 kali sehari, warna urin BAK 4-5 kali sehari, warna
kekuningan, ±50 ml/jam urin kekuningan, ±50 ml/jam
Istirahat/tidur 6-8 jam per hari 7-8 jam per hari
Aktivitas Melakukan aktivitas sebagai ibu Melakukan aktivitas sebagai
rumah tangga, misalnya mencuci ibu rumah tangga, misalnya
pakaian, memasak, dan bersih- mencuci pakaian, memasak,
Perubhan

bersih rumah dan bersih-bersih rumah

Seksual Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Kebersihan Diri Klien mandi 2x sehari, mampu Klien mandi 2x sehari, mampu
melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
(mandi, berhias, memotong kuku) (mandi, berhias, memotong
secara mandiri kuku) secara mandiri
Koping Mampu mengambil keputusan Mampu mengambil keputusan
dengan baik dengan baik
Ibadah Shalat 5 waktu dalam sehari Shalat 5 waktu dalam sehari
Konsep diri Tidak ada masalah, merasa Sedih dan tidak percaya dengan
semua baik-baik saja diagnosis penyakitnya

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi: KB Pil
Perilaku Kesehatan

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): mampu melakukan perawatan diri dengan
Pengetahuan dan

mandiri
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: tidak konsumsi
Lain-lain: klien merasa sedih setelah mendapat informasi mengalami mioma uteri dan
akan menjalani operasi Miomektomi

Masalah keperawatan: Defisit Pengetahuan

 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
- Hb : 9.1 g/dL - - -
Pemeriksaan Penunjang
dan Terapi

Terapi/ Tindakan medis: Operasi Miomektomi

Surabaya, 16 Februari 2021

Ners,

( Dewi Indah Kumalasari )

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Mioma Uteri Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di
bagaian bawah perut
P : Adanya pembengkakan Terjadi pembesaran uterus
pada bagaian bawah perut
Q :Nyeri seperti tertekan
R : Nyeri menetap di bagian Penekanan syaraf
bawah perut
S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan setiap saat, Nyeri
saat di tekan dan di senuh

DO: Nyeri Akut

 TD 100/70 mmHg
 Nadi 90 x/menit
 RR 20 x/menit
 Suhu 36 °C

DS: Mioma Uteri Risiko perfusi perifer tidak

 Klien mengeluh efektif
mengeluarkan darah
selama 7 hari padahal Perdarahan
sebelumnya klien sudah
haid selama 2 minggu
Suplai darah menurun
DO:
 klien mengalami
perdarahan pervaginam Risiko Perfusi Perifer Tidak
aktif Efektif
 konjungtiva anemis
 tampak pucat
 akral dingin
 Hb : 9.1 g/dL
 SPO2 : 92%
 TD 100/70 mmHg
 Nadi 90 x/menit
 RR 20 x/menit
 Suhu 36 °C

DS: Mioma Uteri Defisit Pengetahuan

Klien mengatakan sedih
setelah mendapat informasi
bahwa dirinya mengalami MRS
mioma uteri dan akan
menjalani operasi
Miomektomi Dampak Hospitalisasi

DO:
 Klien tampak sedih Menjalani perawatan,
 TD 100/70 mmHg pengobatan, dan rencana
 Nadi 90 x/menit operasi
 RR 20 x/menit
 Suhu 36 °C
Kurang terpapar informasi

Tampak sedih

Defisit Pengetahuan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri Akut (D.0077) b.d. nekrosis atau trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder

akibat tumor d.d. merasa Nyeri di bagian bawah perut

2. Risiko perfusi perifer tidak efektif (D.0015) b.d trauma jaringan d.d perdarahan aktif

pervaginam dan suplai darah menurun

3. Defisit pengetahuan (D.0111) b.d kurang terpapar informasi d.d. klien merasa sedih

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S)
16 Februari Diagnosa : Nyeri Akut (D.0077) b.d.
2021
nekrosis atau trauma jaringan dan
refleks spasme otot sekunder akibat
tumor d.d. merasa Nyeri di bagian
bawah perut
Kategori : Psikologis
Sub Kategori : Nyeri dan Kenyamanan
16 Februari Diagnosa: Risiko perfusi perifer tidak
2021
efektif (D.0015) b.d trauma jaringan d.d
perdarahan aktif pervaginam dan suplai kriteria hasil:
darah menurun
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Sirkulasi
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan
Tujuan: setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1.08238)
keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan Observasi
Nyeri dapat berkurang, dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, skala
kriteria hasil: dan intensitas Nyeri
1. Tingkat nyeri (L. 08066) 2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan Nyeri
- Klien mengatakan nyeri berkurang 3. Identifikasi respons Nyeri non verbal
- Skala nyeri berkurang (skala 2) 4. Monitor efek samping penggunaan alagetik
2. Kontrol nyeri (L.08063) Terapeutik
- Klien mampu melaporkan nyeri 5. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa Nyeri
terkontrol (mis. Terapi musik, teknik relaksasi napas dalam, aromaterapi,
- Klien mampu menggunakan teknik kompres hangat/dingin)
non farmakologis untuk mengontrol 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
nyeri
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu Nyeri
8. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
9. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mnegurangi nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik
Tujuan: setelah dilakukan asuhan Perawatan Sirkulasi (1.02079)
keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan Observasi
tidak terjadi gangguan perfusi perifer, dengan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu)
 Perfusi Perifer (L.02011) 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
- Warna kulit pucat menurun 3. Monitor panas, kemerahan, Nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
- Tekanan darah dalam batas normal,
sistol (110-140mmHg) dan diastol Terapeutik
(75-85mmHg) 4. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
  Status Sirkulasi (L.02016) 5. Lakukan pencegahan infeksi
- Saturasi oksigen dalam batas normal 6. Lakukan hidrasi
- Akral dingin menurun
Edukasi
7. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi

16 Februari Diagnosa: Defisit Pengetahuan Tujuan: setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (1.12383)
2021 keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan
(D.0111) b.d kurang terpapar informasi
klien tidak mengalami peningkatan Observasi
d.d. klien merasa sedih pengetahuan mengenai mioma uteri dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
kriteria hasil:
Kategori: Perilaku
 Tingkat Pengtahuan (L.12111) Terapeutik
Sub Kategori: Penyuluhan dan - Pertanyaan tentang masalah yang 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
dihadapi menurun 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Pembelajaran
- Presepsi yang keliru terhadap 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
masalah menurun
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan Edukasi
meningkat 5. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa : Nyeri Akut (D.0077)
b.d. nekrosis atau trauma jaringan
dan refleks spasme otot sekunder
akibat tumor d.d. merasa Nyeri di
bagian bawah perut
Kategori : Psikologis
Sub Kategori : Nyeri
Kenyamanan
Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
09.00 WIB 1. Melakukan identifikasi lokasi, 10.30 WIB S : pasien mengatakan rasa nyeri belum
17 Februari karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 17 Februari berkurang
2021 dan intensitas Nyeri 2021  P : Adanya pembengkakan pada
Hasil : bagaian bawah perut
- Lokasi : Nyeri terasa dibagian bawah  Q :Nyeri seperti tertekan
perut  R : Nyeri menetap di bagian bawah
- Durasi : durasi tidak menentu perut
- Frekuensi 5-6 kali  S : Skala 3
- Kualitas : Nyeri seperti di tekan  T : Nyeri dirasakan setiap saat, saat
dan - Intensitas : Nyeri sedang di tekan dan di senuh
- Skala : 3 O:
2. Memonitor efek samping penggunaan
 TD : 100/60 mmHg
alagetik
3. Memasilitasi klien untuk istirahat dan tidur  N : 90 x/menit
yang cukup  S : 36°C
4. Menjelaskan kepada klien mengenai  RR : 20 x/menit
penyebab, periode, dan pemicu Nyeri  Skala nyeri : 3
5. Menganjurkan kepada klien untuk
menggunakan analgetik secara tepat A : masalah teratasi sebagian
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam P : lanjutkan intervensi
dan teknik distraksi nyeri
7. Berkoolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

Diagnosa: Risiko perfusi perifer 09.30 WIB 10.45 WIB S : klien mengatakan masih
17 Februari 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer 17 Februari mengeluarkan darah dari vagina
tidak efektif (D.0015) b.d trauma
2021 (mis. Nadi perifer, edema, pengisian 2021 O:
jaringan d.d perdarahan aktif kapiler, warna, suhu)  Masih tampak pucat
Hasil:
pervaginam dan suplai darah
- Nadi perifer: 90x/mnt  Akral dingin
menurun - Warna : pucat  SPO2 : 94 %
 TD : 100/60 mmHg
Kategori: Fisiologis - Suhu: 36°C  N : 90 x/menit
Sub Kategori: Sirkulasi 2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan  S : 36°C
sirkulasi  RR : 20 x/menit
3. Memonitor adanya panas, kemerahan,
 Hb : 10.0 g/dL
Nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Hasil: tidak ada panas dan kemerahan A : masalah belum teratasi
4. Melakukan pencegahan infeksi
P : lanjutkan intervensi
Hasil: tidak terjadi infeksi
5. Lakukan hidrasi
6. Menajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Hasil: klien memahami program yang
diajarkan
Diagnosa: Defisit Pengetahuan 10.00 WIB 1. Melakukan identifikasi kesiapan dan 11.00 WIB S : klien mengatakan sudah tidak terlalu
17 Februari kemampuan menerima informasi 17 Februari sedih lagi dan siap untuk menjalani
(D.0111) b.d kurang terpapar
2021 Hasil: klien siap dan mampu menerima 2021 operasi miomektomi
informasi d.d. klien merasa sedih informasi
2. Menyediakan materi dan media
Kategori: Perilaku O:
pendidikan kesehatan
Sub Kategori: Penyuluhan dan 3. Melakukan kontrak dengan klien untuk  Klien tampak tidak sedih
Pembelajaran menentukan jadwal pendidikan kesehatan  Klien memhami materi yang
4. Melakukan pendidikan kesehatan dengan sudah disampaikan
materi mioma uteri  TD : 100/60 mmHg
5. Memberikan kesempatan klien untuk  N : 90 x/menit
bertanya  S : 36°C
6. Menjelaskan kepada klien mengenai faktor
 RR : 20 x/menit
risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Poster Mengenal dan Mencegah Mioma Uteri
 Keterampilan Klinik (Clinical Skill)

1. Melakukan anamnesa
- Riwayat ginekologi
- Riwayat menstruasi
- Riwayat penggunaan KB

2. Melakukan pemeriksaan fisik

- Mengukur TB dan BB
- Mengukur ttv
- Mengenal tanda dan gejala mioma uteri

3. Melakukan pemeriksaan lab Hb

4. Melakukan pemeriksaan USG, laparoskopi, histerografi dan histerokopi
5. Melakukan edukasi kesehatan tentang mioma uteri
6. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7. Melakukan perawatan sirkulasi
8. Mendokumentasikan respon klien setelah dilakukan tindakan